Investir dans les systèmes de santé pour protéger la société et stimuler l’économie : Priorités et estimations de l’ordre de grandeur des coûts (version abrégée)

 Investissement 1 : Améliorer les soins préventifs

Les soins préventifs sont l’une des pierres angulaires d’un système de santé efficace. En termes de santé publique, que les interventions soient ciblées sur les individus ou les populations, l’objectif est d’améliorer l’état de santé et de maintenir un niveau de risque faible s’agissant des maladies, des troubles ou des affections. Autrement dit, les mesures relatives à l’efficacité des soins préventifs limitent l’apparition de nouvelles maladies et réduisent l’incidence des maladies connues, qu’elles soient contagieuses ou non.

À l’échelle de la population générale, la pandémie de COVID-19 a apporté la preuve qu’un système de surveillance de la santé publique, s’il est efficace, est un bon moyen d’améliorer l’état de préparation, notamment pour ce qui est de suivre et contrôler la propagation d’une maladie infectieuse (OCDE/Union européenne, 2020[4]). Cela exige un système de santé publique performant à l’échelon national et régional, doté d’un personnel expérimenté, d’équipements de diagnostic suffisants et de la capacité à renforcer rapidement le dépistage et le suivi face à de futures crises de santé publique.

S’il est de plus en plus largement établi que les mesures de promotion de la santé et de prévention des maladies peuvent, pour beaucoup d’entre elles, assurer de meilleurs résultats pour un coût relativement faible, les données sur les dépenses de santé montrent que seuls 2.7 % environ de l’ensemble de ces dépenses sont consacrées à la prévention (Gmeinder, Morgan et Mueller, 2017[5]). Après prise en compte d’un ensemble de mesures de santé publique, une légère augmentation des dépenses allouées à la prévention (à hauteur de 0.3 % du PIB), qui les porterait au niveau des systèmes de santé de l’OCDE les plus performants, devrait procurer les ressources nécessaires pour faire face aux crises à venir.

Le COVID-19 révèle à quel point il est important que les établissements de santé observent des mesures rigoureuses de prévention et de maîtrise des infections. Cela passe, par exemple, par un certain nombre de précautions de bon sens de la part des travailleurs de la santé et des soins de longue durée, en ce qui concerne plus particulièrement l’hygiène des mains, la propreté des locaux, la désinfection des équipements médicaux, les techniques d’asepsie et les règles de sécurité des injections (OMS, 2021[6]). Le renforcement de la résistance aux antimicrobiens (RAM) ne laisse pas de préoccuper depuis quelques années. Dans son rapport intitulé Stemming the Superbug Tide: Just A Few Dollars More, l’OCDE a fait apparaître qu’il est possible de réduire considérablement la menace pour la santé publique par quelques mesures peu onéreuses au regard de leur efficacité, parmi lesquelles la lutte contre la surprescription d’antibiotiques, la réalisation de tests rapides permettant de déterminer si les patients présentent une infection d’origine virale ou bactérienne, la non-utilisation des antibiotiques en première intention et la promotion de l’hygiène (OCDE, 2018[7]).

Accroître les investissements dans la promotion de la santé et la prévention des maladies améliore également l’état de santé des individus. En dépit des nets progrès accomplis dans certains domaines, dont ceux du dépistage préventif du cancer, des mesures de lutte contre le tabagisme et la consommation d’alcool et de promotion d’une alimentation saine, il y a encore beaucoup à faire pour réduire les principaux facteurs de risques pour la santé que sont la consommation d’alcool, le tabagisme, la consommation d’opioïdes et l’obésité. Ces facteurs augmentent non seulement le risque de maladies non transmissibles, mais ils rendent également les individus beaucoup plus vulnérables face au COVID-19 et à d’autres maladies infectieuses, ainsi qu’à certaines situations de crise.

L’OCDE, dans son rapport intitulé Prévenir la consommation nocive d’alcool, paru en 2021 ; a dressé la liste des interventions les plus efficaces face à la consommation nocive d’alcool : alourdissement des taxes, encadrement de la publicité, contrôles d’alcoolémie pour lutter contre la conduite en état d’ivresse et conseils sur la consommation d’alcool dans le cadre des soins primaires (OCDE, 2021[8]). D’autres mesures innovantes sont préconisées, parmi lesquelles la détermination de prix unitaires minimums et l’interdiction formelle de la publicité pour les boissons alcoolisées auprès des enfants.

En ce qui concerne l’obésité l’OCDE, dans son rapport The Heavy Burden of Obesity, cite l’étiquetage des produits alimentaires, l’encadrement de la publicité et les campagnes médiatiques au nombre des principales mesures déjà mises en œuvre – à des degrés divers – par une bonne partie de ses Membres (OCDE, 2019[9]). D’autres mesures encore s’annoncent prometteuses en ce domaine, ainsi l’affichage nutritionnel sur les menus, la prescription d’activité physique et les programmes de bien-être au travail.

Les autres problèmes de santé publique, comme le tabagisme et la toxicomanie (OCDE, 2019[10]) n’ont pas fait à ce jour l’objet d’une évaluation aussi poussée, à l’échelle internationale, des coûts induits par la mise en place d’un ensemble approprié de mesures. On peut toutefois imaginer que l’investissement sera d’un niveau comparable à celui demandé par les mesures de lutte contre la consommation excessive d’alcool. Dans l’ensemble, les différentes interventions des pouvoirs publics représenteraient un modeste surcroît de dépenses, de l’ordre de 15 USD par habitant.

 Investissement 2 : Programmes destinés à la population générale

Outre le renforcement de leur système de santé publique, les pays doivent se préparer au déploiement de programmes destinés à la population générale et visant à préserver la santé de tout un chacun et à traverser les phases les plus aiguës d’une crise sanitaire. En ce qui concerne le COVID-19, la planification et le déploiement de campagnes de vaccination en est l’exemple par excellence. Il s’agit de prévoir les dépenses de personnel et autres coûts liés à la vaccination, ainsi que le coût des vaccins eux-mêmes. Il est à noter que ces estimations de coûts ne tiennent pas compte des coûts de R-D liés à la mise au point de nouveaux vaccins et traitements contre le COVID-19 et autres nouveaux pathogènes. Le dépistage se révèle être un important auxiliaire, avant l’ouverture des campagnes de vaccination et en parallèle à celles‑ci, et en particulier aux différents stades d’une pandémie.

Les campagnes de vaccination générale ont permis de réduire le risque de contracter une forme grave de COVID-19 et, partant, les hospitalisations. La plupart des pays membres de l’OCDE se sont donné pour but d’administrer deux ou trois doses de vaccin à une vaste majorité de la population. On ne saurait dire pour l’heure à quelle fréquence les rappels de vaccination seront nécessaires. D’aucuns chercheurs indiquent, sur la foi de données récentes, que trois doses suffisent à protéger durablement contre les nouveaux variants, et contre ceux que l’on connaît déjà, tandis que d’autres insistent sur les cas de « COVID-long » et soulignent la nécessité de mener chaque année des campagnes de vaccination contre la grippe, au moins pour les groupes les plus vulnérables (Dolgin, 2021[11] ; Muecksch et al., 2022[12] ; Rubin, 2021[13]).

En ce qui concerne les vaccins, si le coût d’achat d’un vaccin contre le COVID-19 était à l’origine extrêmement variable, les médias1 ont donné une fourchette comprise entre 3 USD et plus de 30 USD par dose. Comme pour les dépistages à grande échelle, ces coûts devraient diminuer avec le temps. Néanmoins, ils n’incluent pas les coûts de la vaccination proprement dite. Une étude exhaustive portant sur le coût total (y compris le coût de l’inoculation) de la vaccination contre 17 agents pathogènes sur toute la durée de la vie dans sept pays d’Europe occidentale indique une fourchette allant du simple au quintuple, soit de 44 à 226 EUR par agent pathogène (Ethgen et al., 2016[14]). En limitant ces estimations aux seuls coûts de vaccination des individus en bonne santé (par rapport à la vaccination de personnes souffrant de complications médicales), on obtient une fourchette de 37 à 132 EUR.

Pour ce qui est du dépistage, les données recueillies auprès de huit pays de l’OCDE quant au coût d’un test PCR, ainsi que les coûts de livraison et de laboratoire associés, indiquent une moyenne d’environ 80 USD par personne (dans une fourchette comprise entre 55 et 100 USD environ). Là encore, les coûts unitaires des tests tendent à baisser – du fait, par exemple, de l’utilisation accrue des tests antigéniques pour le COVID-19, qui fournissent un premier résultat sans qu’il soit nécessaire de faire intervenir un laboratoire. Toutefois, ces possibles baisses du coût des vaccins et des tests au fil du temps ne sont pas prises en compte dans les estimations.

Pour obtenir une estimation du niveau de dépenses nécessaire pour assurer l’efficacité des tests et des vaccinations chaque année, les estimations de coûts unitaires sont combinées avec la part de la population qui devrait avoir besoin de chacune de ces interventions. Par souci de simplicité, on a considéré qu’il y avait un rapport de un pour un entre les tests à grande échelle et les vaccinations. En d’autres termes, à mesure que les vaccinations augmentent, les tests sont simultanément réduits dans les mêmes proportions.

Compte tenu de l’incertitude qui entoure la disponibilité des vaccins, l’efficacité de ces derniers pour ce qui est de réduire la gravité des symptômes et le nombre de tests de diagnostic nécessaires, plusieurs scénarios ont été étudiés. Dans un scénario bas, 40 % de la population âgée de moins de 65 ans est testée ou vaccinée contre le COVID-19 chaque année, contre 80 % de la population âgée de 65 ans et plus. Dans un scénario haut, 80 % des personnes de moins de 65 ans sont testées ou vaccinées chaque année, contre 95 % des personnes de 65 ans et plus. Dans un scénario intermédiaire, 60 % des personnes de moins de 65 ans sont testées ou vaccinées chaque année, contre 80 % des personnes plus âgées. Si l’on conjugue ce dernier scénario avec un coût unitaire de 100 USD pour un test de diagnostic ou une vaccination, les dépenses supplémentaires nécessaires s’élèvent à 0.15 % du PIB en moyenne, dans une fourchette comprise entre 0.05 et 0.35 %.

Le COVID-19 a souligné d’autre part l’importance de s’assurer des stocks suffisants d’équipements de protection individuelle (EPI) pour les phases les plus aiguës d’une éventuelle crise sanitaire. Tous les pays devront être capables de faire monter en puissance la fourniture d’EPI et les capacités de dépistage en prévision de nouvelles vagues de COVID-19 ou, bien sûr, d’autres épidémies dues à un nouvel agent pathogène infectieux.

S’agissant d’entretenir des stocks d’EPI suffisants pour traverser la phase la plus aiguë d’une crise sanitaire, les estimations des besoins de dépenses supplémentaires sont fondées sur la présence, dans les établissements hospitaliers, les structures de soins primaires et les établissements de soins de longue durée, de stocks permettant de faire face à une vague de 100 jours de pandémie de COVID-19 (ou d’autres agents pathogènes nouveaux présentant une infectiosité équivalente). Les quantités d’EPI spécifiques nécessaires sont calculées à partir d’un modèle épidémiologique développé par l’Université Johns Hopkins – besoins supplémentaires en EPI supérieurs à ce qui est nécessaire en temps normal (Johns Hopkins University, 2020[15]). Selon les calculs du modèle, 10.28 gants, 0.97 blouse d’isolation, 0.54 masque médical et 0.17 masque N95 seront nécessaires par habitant pendant une vague de 100 jours (en moyenne), en parallèle à l’application durable de mesures d’élimination des risques. Le présent rapport tient en outre compte des besoins en visières et en lunettes de protection. Si l’on multiplie ces chiffres par les estimations de coûts unitaires de l’Organisation mondiale de la santé (OMS, 2020[16]) auxquelles on ajoute une marge de 10 %, on obtient un coût moyen de 10.75 USD par habitant pour constituer un stock suffisant d’EPI dans différentes structures de soins de santé et de soins de longue durée. Les estimations ne tiennent pas compte des conséquences d’une éventuelle rupture des chaînes d’approvisionnement qui résulterait, par exemple, de tensions géopolitiques ou commerciales.

 Investissement 3 : Disposer de matériel de base en quantité suffisante

La crise du COVID‑19 a mis à très rude épreuve les systèmes de santé et les hôpitaux. Certains pays ne disposaient pas de ressources physiques suffisantes, notamment en termes de lits d’hôpital et d’autres équipements médicaux, pour faire face à l’afflux soudain de patients atteints du COVID-19 et assurer leur prise en charge (OCDE/Union européenne, 2020[4]). Pour renforcer la résilience globale des systèmes de santé et continuer à satisfaire aux normes de soin en cas de choc sanitaire, il est primordial d’investir dans le matériel de base pour assurer un certain niveau de services. Si l’on dispose d’équipements médicaux suffisants dans les unités de soins intensifs et les autres structures, on évite des retards potentiellement catastrophiques dans le diagnostic et le traitement des patients, et on réduit au minimum le risque de se retrouver avec un nombre plus important de patients que de lits. Veiller à ce que des moyens suffisants soient disponibles en temps de crise peut toutefois aussi revenir à disposer de capacités excédentaires en temps normal.

Les équipements non médicaux sont également importants, notamment les ordinateurs et les autres matériels informatiques. Une infrastructure informatique physique adéquate permet aux professionnels de santé formés de mieux surveiller la santé des patients, tant dans les situations d’urgence que sur le long terme. Utilisée correctement, la télémédecine offre la possibilité d’adapter la prise en charge aux besoins des patients, ce qui se traduit par des niveaux accrus de qualité et d’efficience.

Il n’existe pas de directives contraignantes ou de normes internationales de référence concernant le niveau optimal de matériel et de technologie, comme en témoigne la forte variabilité constatée dans la zone OCDE. En effet, certains équipements peuvent être excédentaires par rapport aux besoins, et ce surplus doit être mis en balance avec le coût d’opportunité du matériel insuffisamment utilisé en temps normal. Ce qui est clair toutefois, c’est l’importance cruciale de conserver des capacités disponibles pour faire face aux périodes de pointe ; un investissement trop limité dans le matériel médical entraînera des tensions dans la prestation des services et la fourniture de soins préventifs, ce qui compromettra la résilience des systèmes de santé.

En moyenne, les pays de l’OCDE investissent chaque année 0.25 % environ de leur PIB dans le secteur médico-social, s’agissant des transports, des machines et des équipements (médicaux et non médicaux) ainsi que du matériel informatique. En s’appuyant sur le scénario selon lequel tous les pays de l’OCDE devraient atteindre le 75e centile en termes d’investissements annuels en matériel, cela se traduirait par une augmentation moyenne de 0.08 % en proportion du PIB.

La même approche permet de déterminer le niveau de dépenses d’investissement qui est nécessaire pour préserver la capacité de réaction des systèmes d’information sur la santé, en plus du matériel informatique physique, c’est-à-dire les dépenses consacrées au développement de logiciels et de bases de données dans le secteur médico-social. Une hausse des dépenses d’investissement visant à les porter au 75e centile équivaudrait à une augmentation moyenne de 0.05 %.

 Investissement 4 : Exploiter efficacement les informations sur la santé

Outre les dépenses d’investissement, il est essentiel de mieux utiliser les données de santé produites. Il existe en effet des défaillances persistantes dans le secteur de la santé, un secteur où les bonnes décisions peuvent avoir des effets considérables mais qui reste « riche en données et pauvre en informations ». Il faut améliorer les liaisons informatiques pour transférer l’information là où elle est nécessaire, non seulement au sein du système de santé mais aussi à l’extérieur ; par exemple, faciliter le processus décisionnel à l’échelle de l’ensemble de l’administration en mettant en balance les informations sur les capacités des systèmes de santé et les décisions d’endiguement et d’atténuation.

L’utilisation judicieuse des données médicales de routine améliore les mesures d’endiguement et d’atténuation des pandémies, notamment les systèmes d’alerte précoce, et permet aux patients de recevoir les soins adaptés à leurs besoins (notamment avec le recours accru à la télémédecine) et d’être correctement suivis. Pour renforcer la confiance dans les solutions numériques de santé, il est nécessaire de veiller à ce que l’utilisation de ces données à caractère personnel se fasse de manière responsable et éclairée. Il s’agit notamment de protéger la vie privée et les données à caractère personnel, de garantir la sécurité numérique et de promouvoir l’interopérabilité et la gouvernance des données de santé.

Le rapport de l’OCDE Health in the 21st Century conclut que la santé est à la traîne par rapport à de nombreux autres secteurs de l’économie pour ce qui est de tirer parti des possibilités offertes par les données et les technologies numériques, ratant ainsi l’occasion de sauver un nombre considérable de vies et d’économiser plusieurs milliards de dollars (OCDE, 2019[17]). Il conclut en outre qu’il est nécessaire et prudent de doubler les niveaux d’investissement actuels pour promouvoir une utilisation plus intelligente des données à des fins d’information et de connaissance, et que cela pourrait se traduire par un rendement confortable de l’ordre de 3 pour 1 environ.

Si l’on part du principe que les pays où les dépenses sont globalement plus élevées sont déjà plus avancés dans l’exploitation de leurs données et de leurs informations sur la santé, on applique une fourchette d’investissement supplémentaire inversement proportionnelle correspondant à 2-4 % des dépenses de santé, conformément au rapport de l’OCDE Health in the 21st Century. En s’appuyant sur les données relatives aux dépenses de santé dans les pays de l’OCDE en 2019, le niveau d’investissement supplémentaire équivaudrait à 0.26 % du PIB.

 Investissement 5 : Disposer d’effectifs suffisants dans les secteurs de la santé et de la dépendance

Pour renforcer la résilience des systèmes de santé, il faut une ligne de front plus solide. Les inquiétudes s’accumulent depuis plusieurs années quant aux difficultés à maintenir les effectifs et aux pénuries de main-d’œuvre et de compétences qui en découlent. Les pressions accrues liées au changement démographique et aux besoins de la population, ainsi que les craintes que suscite le départ prochain à la retraite d’une génération plus âgée de médecins et de personnels infirmiers, devraient venir aggraver ces pénuries (OCDE, 2016[18]).

Il est essentiel de se doter d’un nombre suffisant de professionnels qualifiés des secteurs de la santé et de la prise en charge, aussi bien dans les hôpitaux que dans les soins primaires et les soins de longue durée. Un renforcement des effectifs améliore la prestation de services, ce qui permet de gérer efficacement les cas de COVID-19 (ou les personnes hospitalisées en raison d’autres types de chocs sanitaires) tout en préservant aussi les services à tous les niveaux du système de santé pour répondre aux autres besoins de soins de santé.

Avec la pandémie, les pouvoirs publics comme les citoyens ont davantage pris conscience du fait que le personnel soignant méritait d’être mieux reconnus pour leurs compétences, leurs responsabilités et l’empathie dont ils font preuve au quotidien. Au cours de la première vague de la pandémie et des suivantes, les professionnels de la santé et de la prise en charge ont été en première ligne, effectuant de longues journées de travail dans des conditions difficiles, et étant confrontés à un risque accru d'infection, de maladie grave et de décès.

L’estimation des coûts des besoins d’investissement se décompose en deux éléments : (1) le coût lié au fait de disposer d’effectifs suffisants de professionnels de la santé et de la dépendance, et (2) le coût lié à l’amélioration de la compétitivité des salaires des catégories essentielles de professionnels de la santé et de la dépendance.

 Investissement 6 : Constituer une réserve sanitaire

L’un des principaux défis auxquels ont été confrontés les pays a consisté à renforcer et optimiser la capacité des systèmes de santé à répondre à l’augmentation de la demande de soins liée aux cas de COVID‑19, en particulier au début de la pandémie. Les médecins, personnels infirmiers et autres professionnels de santé étant mobilisés en première ligne, les systèmes de santé ont cherché les moyens d’accroître rapidement le nombre de personnels disponibles. Tandis que plusieurs pays ont fait appel à des professionnels de santé en inactivité ou retraités, d’autres se sont tournés vers des professionnels de santé militaires pour prêter main forte aux opérations de dépistage, de prise en charge et de déplacement des patients. Les pays ont également fait appel aux étudiants en médecine, en soins infirmiers et dans d’autres programmes d’études de santé pour fournir des services aux patients ou contribuer à apaiser les inquiétudes de la population, par exemple répondre aux appels passés sur les lignes téléphoniques d’urgence ou soulager le personnel clinique occupant un poste clé en prenant en charge les tâches non cliniques.

La création d’une réserve sanitaire permet de disposer, de façon flexible et économique, de renforts pouvant être mobilisés immédiatement en cas de besoin. Les coûts sont principalement liés à la formation continue, afin de veiller à ce que les personnes inscrites sur la liste de réserve sanitaire d’un pays mettent à jour les compétences nécessaires pour aider les professionnels de santé à temps plein et intervenir de la façon la plus efficace possible en période de pic de l’épidémie de COVID-19 ou de tout autre choc sanitaire qui se produirait. Il convient de noter que les estimations n’incluent pas les coûts supplémentaires associés au déploiement de moyens supplémentaires en cas de choc sanitaire (indemnités journalières de subsistance et de déplacement, par exemple).

Selon les budgets annuels de ce type d’entité, on estime que le coût annualisé de la mise sur pied et de l’entretien d’un corps de réserve sanitaire est compris entre 0.02 et 0.04 % du PIB. Les coûts supplémentaires associés au déploiement de moyens supplémentaires en cas de choc sanitaire ne sont pas pris en compte (indemnités journalières de subsistance et de déplacement, par exemple).