Testando para a COVID-19: Uma maneira de flexibilizar as restrições do confinamento

 2.1. Testes diagnósticos moleculares

O RT-PCR é atualmente o único método disponível para detectar a presença do SARS-CoV-2, o agente responsável pela doença COVID-19, no organismo. Ele rastreia a presença do material genético viral numa amostra de um paciente.

Amostras são tiradas de locais prováveis de ter alta concentração do vírus, usando um swab (espécie de cotonete) para coletar de dentro do nariz ou boca, ou via uma lavagem bronco alveolar para coletar amostras mais profundas dos pulmões. O teste RT-PCR envolve sequências de ligação do material genético que apenas são encontradas no vírus e que copiam repetidamente tudo que houver entre elas. O processo é repetido várias vezes, com a duplicação da região alvo a cada ciclo. Um sinal fluorescente é emitido quando a amplificação ocorre e, na medida que o sinal atinge um limite, o resultado do teste é considerado positivo. Se nenhum material genético estiver presente, a amplificação não pode ocorrer, tendo como consequência um resultado negativo. (Hadaya, Schumm and Livingston, 2020[4]).

Essa técnica é geralmente bem sensível (i.e. capaz, de identificar casos verdadeiramente positivos) e específica (i.e. capaz de evitar resultados de falso negativo). Se um RT-PCR der positivo, o resultado está muito provavelmente correto (a única possibilidade de falso positivo seria se uma amostra não positiva fosse contaminada por material viral durante o processo de testagem). Falsos negativos também são possíveis com o RT-PCR, mas mais frequentemente são o resultado de coleta errada da amostra do swab (espécie de cotonete) não inseridos suficientemente na nasofaringe do paciente, por exemplo) (Patel et al., 2020[5]).

As principais dificuldades relacionadas ao RT-PCR são de logística. O procedimento exige trabalho intensivo e é relativamente longo (o procedimento em si leva algumas horas, mas toda a logística de amostragem, transporte e comunicação dos resultados aumenta significativamente o tempo levado para obter o resultado de um único paciente; isso pode levar até dois dias em algumas circunstâncias). Um problema particular é que a coleta de espécime depende de muito material (swabs, reagentes) que estão em falta por conta do aumento global de demanda (veja a tabela 1). Vários tipos de reagentes podem ser usados para um RT-PCR detectar a presença do agente viral. Diferentes empresas produzem esses reagentes e frequentemente tem como alvo diferentes sequências do material genético. Ainda assim, independentemente do reagente usado, o princípio do RT-PCR permanece o mesmo, assim como as dificuldades associadas a ele.

Algumas empresas desenvolveram técnicas do RT-PCR que são mais rápidas que o procedimento padrão e podem ser usados no ponto de atendimento, como no hospital, ao invés de serem enviadas a um laboratório. (veja o Box 1).

Outras maneiras de detectar material viral estão atualmente sendo desenvolvidas. Por exemplo, a detecção direta do antígeno viral é uma técnica que tem o objetivo de detectar proteínas do vírus, os chamados antígenos. Isso requer a identificação e produção, em laboratórios, de anticorpos específicos para os antígenos do vírus e sua subsequente inclusão nos kits de testagem. Uma vez devidamente desenvolvidos, esses testes poderiam ser feitos usando swabs (tipo de cotonete) similares aqueles usados hoje na coleta de amostras do RT-PCR. Os anticorpos no kit de testagem unem os antígenos do vírus a amostra. Esses testes seriam rápidos (às vezes menos de 15 minutos) e poderiam ser usados no ponto de atendimento (sem necessidade de um laboratório). Entretanto, a complexidade de identificar e produzir os anticorpos necessários para o kit significa que o tempo de desenvolvimento desses testes é longo e pouquíssimos deles foram realmente desenvolvidos. Além disso, ainda é preciso avaliar suas performances (em 8 de abril de 2020, cinco testes virais de antígeno receberam uma certificação CE IVD1). Assim como o RT-PCR, a detecção direta de antígenos virais também poderia ser usada para detectar a presença do vírus nos pacientes, mas não daria nenhuma informação sobre se tiveram a doença e se recuperaram.

 2.2. Testes sorológicos

Uma vez que o paciente tenha se recuperado, o vírus é eliminado do corpo do paciente e os testes moleculares não podem mais detectar se a pessoa esteve infectada anteriormente. Isso significa que testar paciente para uma infecção prévia é buscar pela presença de uma resposta imunológica ao vírus. Sabendo tanto quem teve a doença quanto qual proporção da população tem imunidade são potenciais peças chave de informação para gerenciar a propagação da doença sem confinamentos amplos.

O desenvolvimento de uma resposta a infecção na forma de anticorpos pode levar algum tempo e também ser dependente do hospedeiro (i.e. variar de acordo com as características gerais da pessoa testada, como a situação de saúde e a exposição prévia a agentes patógenos similares). No caso da SARS-CoV-2, estudos iniciais sugerem que a maioria dos pacientes seroconvertidos (i.e., começam a produzir anticorpos) de 7 a 11 dias após a exposição ao vírus, apesar de alguns poderem desenvolver antes (Wölfel et al., 2020[8]). Isso significa que, diferente dos testes moleculares, testes sorológicos não são apropriados para identificar quem deve ficar em isolamento para evitar a propagação da doença.

A testagem imunológica pode ser feita por duas diferentes técnicas: ELISA (baseado numa reação enzimática imunoensaioquimioluminiscente) e pela técnica de imunocromatografia (também conhecidas como testes de fluxo lateral, como aqueles usados em testes de gravidez) (veja Tabela 1). Ambas as técnicas exigem amostras de sangue e tem o objetivo de detectar anticorpos (IgG e IgM) produzidos pelos sistemas imunológicos dos pacientes como resposta a infecção por SARS-CoV-2. Os tipos de teste em desenvolvimento correspondem principalmente a técnica de imunocromatografia e são frequentemente referidos como “testes rápidos”. Hoje, esses “testes rápidos” são reservados para uso profissional, mas é possível que em algum momento eles possam ser vendidos ao público em geral para uso pessoal.

É importante ter em mente que esses testes ainda não foram totalmente desenvolvidos para SARS-CoV-2 e sua real performance clínica ainda é desconhecida. Um teste negativo, portanto, não elimina a possibilidade de um indivíduo ter sido infectado, e vice versa. A interpretação desses testes requer uma quantidade significativa de análises adicionais antes deles poderem ser considerados prontos para utilização em larga escala. Apesar disso, algumas autoridades regulatórias recentemente mudaram suas regras para permitir o lançamento de testes sem aprovação, desde que não utilizados como a única ferramenta de diagnóstico.

Até 8 de abril de 2020, apenas um teste sorológico rápido recebeu Autorização Emergencial de Uso pela FDA (United States Food and Drug Administration2). Outros 64 fabricantes notificaram a agência de que eles validaram testes similares e devem comercializá-los num futuro próximo. A FDA não se oporá a entrada desses testes no mercado3, mas apenas avaliará os testes ofertados caso eles requeiram uma Autorização Emergencial de Uso. Na Europa, 86 testes sorológicos rápidos receberam uma certificação CE IVD e, em teoria, podem ser vendidos para uso. Entretanto, a certificação CE IVD não necessariamente significa que esses produtos serão imediatamente disponibilizados no mercado da UE, já que os fabricantes podem decidir comercializá-los em outros países fora da UE ou podem não ser distribuidores que vendem esses dispositivos em todos os Estados Membro (European Centre for Disease Prevention and Control., 2020[9]).

 3.2. Quem deve ser testado?

A implementação mais ampla de testes diagnósticos pode gerar informações críticas sobre a presença do SARS-CoV-2 na população e, portanto, identificar prováveis padrões de transmissão e propagação. Por exemplo, supondo que o teste pudesse ser administrado a uma grande maioria de pessoas a cada duas semanas, seria possível isolar os infectados e todos os outros seguirem vida normal. Isso seria altamente custoso, mas seria um custo ainda trivial comparado aos custos de um confinamento. Entretanto, existem inúmeros desafios logísticos. Na prática, mesmo com os testes rápidos de RT-PCR que podem ser administrados no ponto de atendimento (veja Box 1), é improvável que a capacidade de testagem seja suficiente para testes exaustivos na totalidade da população. Isso significa que é necessário que as autoridades priorizem quem deve ser testado.

Estratégias de testagem precisam ser factíveis dentro das limitações de suas capacidades e levar em consideração os cenários de transmissão que são prováveis de ocorrer. A OMS fornece recomendações de estratégias específicas de testagem laboratorial baseadas no número de casos que o surto já alcançou em cada país, entre nenhum caso ou casos esporádicos até transmissão comunitária consistente (WHO, 2020[16]). Em outras palavras, existe uma sequência clara de quem deve ser testado primeiro, dependendo do estágio da epidemia.

Dado o número atual de casos na maioria dos países da OCDE hoje, a prioridade para testes laboratoriais moleculares inicialmente permanecerá em garantir um tratamento médico seguro e apropriado, ou seja, testagem de pacientes hospitalizados, pessoas vulneráveis que provavelmente necessitarão de cuidado hospitalar e profissionais da saúde. Uma vez que a capacidade de testagem tenha sido suficientemente aumentada, testes podem ser expandidos para casos suspeitos não graves e pessoas que tiveram contato com casos confirmados. Isso pode permitir isolamento direcionado de pessoas infectadas, incluindo aquelas sem sintomas. Testes moleculares informam se uma pessoa está infectada no momento do teste. Como discutido anteriormente, testes RT-PCR representam o método de testagem mais preciso, mas também exigem muitos recursos, portanto sua capacidade é limitada.

A Alemanha é um exemplo onde a capacidade para testes dependentes de laboratórios foi construída logo no início do surto. A testagem ampla permitiu isolamento dos casos confirmados, mesmos os não sintomáticos. Ao mesmo tempo, pessoas vulneráveis que estavam infectadas puderam ser hospitalizadas e receber suporte respiratório antes do surgimento de sintomas graves, aumentando suas chances de sobrevivência. Esses fatores contribuíram para uma mortalidade relativamente baixa na Alemanha, ainda que um número de outros fatores tenham tido seu papel, incluindo o fato de que muitas pessoas inicialmente infectadas eram jovens e saudáveis. Até 11 de abril, 27% dos infectados pela COVID-19 na Alemanha tinham mais de 60 anos; na Itália 63% dos infectados tinham mais de 70 anos.

Na ausência de informações confiáveis sobre contatos entre pessoas que carregam o vírus e pessoas em risco de serem os chamados “super-propagadores” também podem ser um grupo com prioridade para testagem repetitiva. Esses são aqueles que tem contato com muitas pessoas como parte de suas atividades diárias. Para além de profissionais da saúde, pessoas trabalhando em supermercados e mercearias, transportes públicos e serviços de delivery podem ter maior risco de propagar o vírus para muitas pessoas.

Testes sorológicos, que identificam os anticorpos produzidos pelo sistema imunológico podem servir a um propósito diferente. Seu uso exige que testes sorológicos precisos estejam disponíveis (veja acima) mas, além disso, idealmente também precisaríamos entender melhor a resposta imunológica e sua duração. Por exemplo, apesar de parecer claro que ter tido a doença uma vez confere alguma imunidade, quanto tempo essa imunidade pode durar ainda não está claro (Petherick, 2020[17]). Testes sorológicos também podem ser conduzidos em grupos prioritários, como os “super-propagadores”. Existe um interesse particular no potencial dos testes sorológicos como parte de uma estratégia para apoiar o retorno das atividades econômicas. Mais obviamente, a testagem de profissionais da saúde limitaria o isolamento voluntário desnecessário e aumentaria a capacidade do setor de saúde. Para além disso, testar grupos ocupacionais que não podem trabalhar remotamente durante a quarentena e segmentos prioritários da força de trabalho para identificar aqueles que já estão imunes pode ser útil permitindo que mais pessoas retornem com segurança ao trabalho. Além da testagem direcionada em grupos prioritários, os testes também podem ser utilizados em amostras aleatórias para estimar a presença do vírus na população e avaliar o progresso em direção a “imunidade de rebanho”, como discutido abaixo.

Se testes sorológicos rápidos forem usados para apoiar o retorno das pessoas às atividades econômicas e sociais, seus status de imunidade poderiam ser gravados em um registro pessoal, como os “passaportes” que estão sendo considerados na Alemanha e no Reino Unido ou o certificado de vacinação da OMS exigido para algumas viagens internacionais. Pessoas que já tem uma resposta imunológica poderiam ser liberadas das restrições de movimentação, preferencialmente em conjunto com um teste de diagnóstico molecular para confirmar que a pessoa não tem uma infecção ativa.

Se novos casos forem rastreados e isolados efetivamente e a transmissão reduzida, as restrições podem ser mais rapidamente relaxadas para pessoas que não estão imunes.

Entretanto, o uso de “passaportes” pode ter sérias consequências não intencionais. Pessoas que não estão imunes podem buscar se expor ao vírus para ganhar imunidade e recuperar uma vida normal e trabalhar. Essa seria uma resposta muito compreensível, dado que muitas pessoas perderam suas chances de garantir sua sobrevivência e sustentar suas famílias por conta da quarentena. Infelizmente, o risco desse comportamento é que a doença pode começar novamente a se espalhar rapidamente, com a possibilidade de os serviços de saúde já estarem sobrecarregados. Esses “passaportes” podem precisar ser aplicados com outras restrições sobre quem pode retornar ao trabalho, como por região, idade ou tipo de ocupação, para que esse risco seja contido.

 3.3. Ganhando inteligência sobre a evolução da epidemia: Testando para a vigilância da população.

Em adição a testagem direcionada de grupos prioritários, os testes podem ser usados para estimar a presença de imunidade na população em geral, que é chamada de “imunidade de rebanho”. Isto representa “o grau em qual a comunidade está suscetível ou não a uma doença infecciosa como resultado de sua população ter adquirido imunidade ativa seja por infecções prévias ou por imunização profilática” (Reid and Goldberg, 2012[18]). No caso da COVID-19, como não há vacinas disponíveis por enquanto, a única possibilidade atual de conseguir imunidade é adquirindo a infecção.

A imunidade de rebanho pode ser medida de duas formas (Reid and Goldberg, 2012[18]):

1. Indiretamente, pela distribuição da idade e o padrão de incidência da doença, caso seja clinicamente distinta e razoavelmente comum. Esse é um método pouco sensível e inadequado para infecções que têm casos assintomáticas, que é o caso da COVID-19.

2. Diretamente, com avaliações de imunidade em grupos populacionais definidos por meio da aplicação de testes sorológicos, como discutido anteriormente.

A avaliação da imunidade em nível populacional (também chamada de serovigilância (Wilson et al., 2012[19])) pode ajudar a determinar o nível de anticorpos necessários para alcançar a imunidade de rebanho, para identificar grupos de indivíduos suscetíveis (“lacunas de imunidade”) e para avaliar a persistência e duração de anticorpos de proteção. No futuro, a serovigilância pode fornecer informações relevantes para o planejamento de estratégias de vacinação, evitando a necessidade de vacinar aqueles que já tem imunidade.

O termo “imunidade de rebanho por eliminação” se refere ao nível em que uma infecção não consegue mais se propagar efetivamente na população (Williams, 2006[20]). Nesse grau de imunidade, podem existir alguns casos secundários ou até pequenas cadeias de infecção (“nichos”), mas essas cadeias são eventualmente quebradas, a propagação do vírus contida e o surto erradicado. Em outras palavras, nessas circunstâncias o número de reprodução efetiva em qualquer dado momento (Rt) é menor que 1.0. No caso da COVID-19, foi estimado inicialmente que a imunidade de rebanho poderia ser alcançada quando 50 a 60% da população estivesse imune ao vírus, mas esse número poder chegar até 75% no caso de um maior número de reprodução maior (OCDE, 2020[1]).

Para conseguir chegar em uma estimativa mais assertiva sobre a imunidade contra o SARS-CoV-2 numa população, pesquisas de seroprevalência de uma amostra populacional probabilística por país ou região de um país podem ser implementadas (Wilson et al., 2012[19]). Isso ajudaria a avaliar o progresso em direção a “imunidade de rebanho”, pelo menos pelo período em que a imunidade está ativa (no caso do SARS-CoV-2 o tempo exato da duração da imunidade ainda não é conhecido), assim como fornecendo uma linha de base para monitoramentos futuros. Esses também são parâmetros básicos fundamentais para decidir em qual proporção as restrições (e.g. medidas de distanciamento social) podem ser relaxadas ou suspensas (no caso, por exemplo, de alguns grupos serem mantidos em confinamento por mais tempo que o resto da população).

Como mencionado na Seção 2.2, como os testes estão sendo desenvolvidos gradualmente (e sendo testados/aprovados), alguns países já começaram a planejar tais estudos sero-epidemiológicos. Por exemplo, pesquisadores na Alemanha estão propondo testar regularmente a imunidade de 100.000 pessoas , permitindo a provisão de “certificados de imunidade” no futuro, enquanto o governo do Reino Unido comprou 3.5 milhões de testes rápidos de imunidade e está encomendando outros milhões . Entretanto, a confiabilidade dos testes sorológicos ainda é uma grande questão, logo os governos estão tendo dificuldades para selecionar o teste mais apropriado e estão esperando que validações independentes dos testes sejam feitas.

Outro fator relevante tem a ver com uma melhor compreensão das características e da evolução do vírus. Até agora, pesquisadores descobriram que o vírus é relativamente estável e não tem mutações significativas . Entretanto, esta é outra área em que pesquisas adicionais são necessárias para orientação na formulação de políticas.

A imunidade de rebanho é dinâmica e pode ser perdida com o tempo devido o declínio da memória imunológica ou à morte de indivíduos imunizados, além de novas pessoas suscetíveis chegarem através de nascimentos ou migração (Reid and Goldberg, 2012[18]). Evidências de um sobrevivente da infecção original do SARS-CoV em 2002 indicam que, 17 anos depois, a pessoa ainda tem anticorpos que são capazes de neutralizar o vírus (Petherick, 2020[17]). Na medida em que o SARS-CoV-2 compartilha muitas características com o SARS-CoV-1, isso traz esperanças de que a imunidade para aqueles que contraírem a COVID-19 pode ser duradoura. Entretanto, a imunidade também pode diminuir se o vírus mudar, como acontece com a influenza, onde uma nova vacina é necessária todo ano. Portanto, as características da imunidade contra a SARS-CoV-2ainda precisam ser melhor compreendidas, junto com avaliações adicionais rigorosas dos próprios testes sorológicas.

 4.1. A viabilidade das estratégias de testagem para a gestão das restrições da COVID-19

Existem inúmeros pré-requisitos para que a testagem seja um elemento chave viável na transição para o fim das medidas de confinamento. Esses compreendem conhecimento científico, planejamento de demanda de equipamento necessários, coordenação das aquisições e construção da capacidade para executar testes e o gerenciamento da informação.

Primeiro, as pesquisas cientificas sobre imunidade e como testá-la precisam continuar. E inteiramente necessário confirmar que a imunidade é de fato gerada para qualquer pessoa que seja infectada e qual o tempo de duração dessa imunidade. Até agora, suposições sobre a imunidade são baseadas em modelos animais (Bao et al., 2020[21]), estudos observacionais (Wölfel et al., 2020[8]) e o que já é conhecido sobre respostas imunológicas a vírus similares (De Wit et al., 2016[22]). P&D voltada para produção de testes sorológicos rápidos, precisos e confiáveis precisa continuar e testes recentemente desenvolvidos precisam ser avaliados por autoridades regulatórias usando dados robustos. Como discutido na Seção 2.2, ainda que muitos testes estejam sendo desenvolvidos e alguns já estejam sendo comercializados,4 evidências anedóticas sugerem que muitos testes sorológicos disponíveis atualmente não são particularmente precisos (Cassaniti et al., 2020[23]).

Segundo, governos precisam fazer projeção realistas dos equipamentos necessários para executar estratégias de testagem em larga escala e coordenar a aquisição dos mesmo tanto em nível nacional quanto internacional.

Projeções de demanda e certeza sobre o que será adquirido podem ajudar a indústria a construir capacidade de produção. Testes PCR exigem swabs (espécie de cotonete) da nasofaringe para a coleta de amostras, kits de teste com reagentes químicos para isolar e preparar o material genético viral nas amostras a serem analisadas, maquinário laboratorial para conduzir análises e equipamento de proteção (EPI) para os profissionais envolvidos.

Se a aquisição de materiais fosse coordenada a nível internacional, seria mais fácil garantir que os suprimentos estivessem disponíveis onde fossem mais necessários para evitar a escassez. O European Joint Procurement Agreement é um exemplo de como isso pode ser feito no nível regional. Entretanto, alguns governos impuseram, unilateralmente, restrições a exportação e estão engajados em práticas de aquisição que tem o objetivo de assegurar prioridade de acesso a recursos para suas próprias populações.5

Terceiro, a capacidade local, incluindo de profissionais, precisa ser criada para possibilitar a realização de testes. Testes PCR requerem pessoal treinado para conduzi-los, procedimentos definidos e infraestrutura laboratorial. A Coréia mostrou como a capacidade de testagem pode ser transformada rapidamente incluindo a aprovação rápida de kits de teste a serem fabricados domesticamente, fornecimento de recursos para fabricantes locais e o uso de soluções inovadoras para tornar os testes disponíveis para a população, como os estabelecimentos de testagem “drive-thru”. Governos também precisam monitorar a disponibilidade de novos testes sorológicos que cheguem ao mercado e avaliar quão precisos são para serem implementados em larga escala.

Por fim, informações sobree imunidade os status de infecção, assim como do contato entre pessoas, precisam ser gerenciadas eficientemente, sem esquecer do respeito à privacidade. Além do uso de métodos mais tradicionais, como documentos físicos ou “passaportes” pessoais que certifiquem informações de infecção e imunidade, soluções digitais podem ter um papel chave nessa situação. Elas podem permitir um rastreamento eficaz dos contatos entre pessoas e integrar essas informações com as de status de infecção e imunidade (Ferretti et al., 2020[24]). Governos precisam se movimentar mais rapidamente para definir estruturas de governança e proteção de dados em que haja um equilíbrio entre a defesa da privacidade e o uso de informações pessoais para proteger a saúde pública. Essa questão é discutida em mais detalhes na próxima seção.

A implementação com sucesso de estratégias de testagem em países em desenvolvimento exige endereçar alguns desafios, incluindo: maiores restrições orçamentárias, capacidade institucional reduzida para aquisição de equipamentos e suprimentos, capacidade laboratorial menor, menos pessoal treinado para coletar, analisar e reportar resultados de testes, além de logísticas mais complexas para o alcance de comunidades remotas. A implementação de estratégias de monitoramento e rastreamento também envolvem outras dificuldades, dado que as estruturas de governança de dados são mais fracas e os sistemas de informações de saúde são menos desenvolvidos. A assistência ao desenvolvimento, tanto financeira quanto técnica, pode ter um papel chave no aumento da viabilidade do uso da TTT em países em desenvolvimento.

 4.2. Equilibrando privacidade com objetivos de saúde pública e segurança

Existe uma tensão nas sociedades democráticas entre a proteção da privacidade e das liberdades civis e o fornecimento de segurança pública. Essa tensão se torna particularmente aguçada em tempos de crise. O SARS-CoV-2 é um adversário invisível que não respeita fronteiras nacionais. É extremamente importante limitar sua propagação e impacto na saúde da população e no funcionamento dos sistemas de saúde. Embora possa ser necessário algum grau de redução nas proteções de privacidade, isso não é uma verdade absoluta. Existem usos promissores de ferramentas e dados digitais que salvaguardam o direito à privacidade (OECD, 2020[14]).

Nos países da OCDE, a recente ameaça à segurança pública mais comparável é a do terrorismo. Em resposta a ataques terroristas, resposta políticas afetaram a privacidade com o objetivo de reforçar a segurança (Jones, 2009[25]). Por exemplo, o uso de câmeras de circuito fechado (CFTV) em espaços públicos e privados aumentou acentuadamente em muitos países. O uso de câmeras CFTV se tornou tão disseminado em Londres que uma jornada média de um indivíduo pela cidade poderia resultar em centenas de fotos pessoais. Nos Estados Unidos, após os ataques do 11 de setembro, mudanças legais e processuais relacionadas a busca e vigilância empoderaram a polícia a conduzir monitoramento contínuo das movimentações físicas e pegadas eletrônicas dos cidadãos (Bloss, 2007[26]). Uma vez que novos poderes de vigilância são introduzidos eles tendem a permanecer ativos, mesmo após o afastamento da ameaça imediata.

Para a COVID-19, inúmeras tecnologias de vigilância surgiram para monitorar as mudanças na mobilidade da população em resposta às políticas de quarentena e distanciamento social. Em alguns casos, rastreadores utilizam dados de aplicativos de telefone em que o usuário permitiu que o aplicativo acessasse sua localização. Exemplos são os relatórios Google COVID-19 Mobility Report e Unacast Social Distancing Scoreboard (Google, 2020[27]) (Unacast, 2020[28]). O uso de dados de aplicativos aumenta as preocupações relacionadas ao consentimento informado, especialmente quando a informação sobre o uso dos dados e divulgação para terceiros são explicados em termos de serviço longos que os usuários possivelmente não leem. Na Bélgica, um monitoramento similar é possibilitado agregando dados não identificados de três provedores de telecomunicação (Cloot, 2020[29]).

Dados móveis e outas tecnologias associadas, como pulseiras de monitoramento de GPS, também estão sendo usadas para rastrear pessoas específicas, seja para garantir que esses indivíduos respeitem a quarenta ou para identificar pessoas que tiveram contato próximo com uma pessoa infectada (Barrett, 2020[30]; Zastrow, 2020[31]). A Comissão Europeia divulgou uma recomendação com passos e medidas para desenvolver uma abordagem comum para a UE sobre o uso de aplicativos de celular e dados móveis6. Para cada 100 indivíduos morando nos países da OCDE em junho de 20197, havia 113 assinaturas de banda larga móvel, sugerindo que uma grande maioria da população carrega dispositivos que podem ser usados para criar relatórios detalhados de sua localização ao longo do tempo. As trilhas de localização de vários indivíduos podem, então, ser comparadas para habilitar o rastreamento de contatos e informar pessoas que podem ter sido expostas.

Informar indivíduos que podem ter sido expostos ao SARS-CoV-2 pode ser feito de diferentes maneiras (Raskar et al., 2020[32]), desde formas amplas (i.e. ao público) até direcionadas (grupos específicos ou indivíduos) de compartilhamento das localizações visitadas por casos confirmadas com a infecção. Dados de localização podem ser compartilhadas com ou sem o consentimento do indivíduo infectado. Em princípio, rastreamento de contatos usando tecnologias digitais e dados de localização podem ajudar a conter a propagação de infecções respiratórias, mas na prática existe uma significativa incerteza sobre quais os verdadeiros riscos e benefícios dessa abordagem.

Existe um risco de identificação pública desses indivíduos, resultando em estigma, seja em casos confirmados, suspeitos ou suscetíveis, mesmo com dados anônimos (Rocher, Hendrickx and de Montjoye, 2019[33]). A identidade de empresas visitadas por pessoas com suspeita ou confirmação de infecção também podem ser divulgadas, resultando em perda de renda, mesmo após os locais terem sido fechados e limpos (Zastrow, 2020[31]). Extorsionistas podem usar sistemas de rastreamento digital para chantagear negócios locais a não reportar que visitaram o estabelecimento quando estavam doentes (Raskar et al., 2020[32]). Assim como com qualquer sistema de informação, também existem riscos de segurança cibernética, potencial vazamento de dados e ataques de sequestro de dados contra pagamento de resgate (“ransomware”). Por fim, sem recomendações claras de ação para indivíduos que foram expostos, existe um potencial para a desinformação, comportamento contra produtivo ou até pânico.

O rastreamento de contatos pode ser possível, entretanto, sem sacrificar a privacidade. A iniciativa Pan-European Privacy-Preserving Proximity Tracing (PEPP-PT) tem o objetivo de permitir um rastreamento de contatos respeitando a privacidade (PEPP-T, 2020[34]). Telefones celulares de indivíduos registram apertos de mão com outros celulares que estiveram em sua proximidade. Os dados são criptografados e salvos no telefone. Caso um individuo teste positivo, autoridades de saúde lhe darão um código que ele pode voluntariamente oferecer a um serviço de confiança nacional que roda o aplicativo PEPP-PR. O serviço envia um alerta a todos os celulares que estiveram em proximidade com a pessoa infectada. Nem a pessoa infectada nem os indivíduos expostos são identificados. O Future of Privacy Forum compilou informações sobre vários aplicativos sendo usados para monitorar e rastrear infecções por SARS-CoV-2. 8

Fundamentalmente, existem evidências limitadas sobre o custo-efetividade do rastreamento digital de contatos e diversas questões relacionadas a sua viabilidade no contexto do atual surto do SARS-Cov-2, como já discutido. Como o rastreamento digital de contatos ainda é relativamente novo, estudos dos seus impactos ainda são baseados em simulações (Ferretti et al., 2020[24]) ou eles dependem de uma validação do conceito no projeto piloto - aplicado com poucos recursos. (Danquah et al., 2019[35]). As simulações sugerem que, dado o que sabemos sobre a epidemia da COVID-19, uma adoção quase universal e uma quase perfeita conformidade seriam necessárias para que o rastreamento digital de contatos fosse efetivo (Ferretti et al., 2020[24]). Como mencionado anteriormente (Hellewell et al., 2020[12]), se o vírus tiver um número de reprodução de 3.5, o rastreamento de contatos precisaria ser efetivo para mais ou menos 90% dos casos para que o número de reprodução caísse abaixo de 1 (indicando que a epidemia está perto de ser controlada).

À medida que o número de casos aumenta, se torna cada vez mais desafiador monitorar todos os contatos de cada caso suspeito ou confirmado (ECDC, 2020[36]). Os recursos necessários para acompanhar cada caso são significativos e existe um ponto em que o rastreamento ostensivo de contatos pode se tornar insustentável devido a recursos limitados (ECDC, 2020[36]). Isso se torna ainda mais importante dada a incerteza em quão confiáveis são os dados usados para o rastreamento digital de contatos. A precisão da localização do celular é dependente de muitos fatores, desde o posicionamento da torre de celular até skylines, e de acordo com uma estimativa dos Estados Unidos, a distância média entre onde é mostrada a localização do telefone e sua localização real é de 30 metros (PlaceIQ, 2016[37]). A precisão pode ser ainda pior quando as pessoas estão dentro de estabelecimentos ou em áreas com alta densidade populacional, duas condições esperadas em países com quarentena estabelecida. O bluetooth pode ser melhor e mais seguro do ponto de vista da privacidade (não é dado de localização), mas não necessariamente mais preciso.

Além disso, entre os países da OCDE, apenas 63% das pessoas entre 55 e 74 anos usavam a internet em 20169, sugerindo que algumas das pessoas mais importantes de serem acompanhadas no contexto da COVID-19 (i.e. os idosos) podem não estar representados nesses dados.

Para além de dados móveis, outra tecnologia intrusiva à privacidade é o uso de drones (Doffman, 2020[38]). Alguns países estão usando ou considerando o uso de drones para fotografar pessoas, transmitir mensagens sobre a necessidade de isolamento voluntário e/ou para analisar as pessoas observadas, incluindo detecção de febre, tosse e taxas respiratórias e cardíacas (Pennic, 2020[39]). Tanto drones quanto câmeras CFTV podem ser usados com algoritmos de reconhecimento facial (O’Donnell, 2020[40]).

Todos os países da OCDE ou já possuem disposições legais ou podem promulgar leis que permitam a violação da privacidade num contexto de ameaça à segurança pública. Na promulgação de novas leis ou disposições, indivíduos devem ter o direito legal de recurso e as decisões devem ter limite de tempo para que a vigilância não se torne permanente. Especialistas das Nações Unidas (OHCHR, 2020[41]) destacam que “respostas emergenciais ao coronavírus devem ser proporcionais, necessárias e não discriminatórias”. As respostas devem estar alinhadas com as orientações previstas na OECD Privacy Guidelines e na OECD Council Recommendation on Health Data Governance, principalmente no que diz respeito à transparência pública sobre o uso dos dados (OECD, 2013[42]; OECD, 2019[43]). É recomendável assegurar a existência de um órgão de supervisão para monitorar a implementação de tecnologias de vigilância e informar ao público sobre novas tecnologias disponíveis e de seus direitos.

À medida que múltiplos países se movimentam rapidamente para desenvolver e implementar um TTT habilitado digitalmente, é essencial avaliar os potenciais riscos e benefícios de suas estratégias. Apesar de declarações de organizações internacionais e governos sobre a importância da proteção de dados, muitos questionamentos permanecem. Por exemplo: qual tipo de dado está sendo coletado com essas iniciativas digitais, com quem e como eles estão sendo compartilhados, com quais permissões de acesso e cópia, quais algoritmos estão sendo usados para analisar os dados, com qual robustez e fundamentação e quais decisões estão sendo tomadas baseadas nessas análises. Há pouca ou nenhuma clareza sobre essas questões, não obstante a existência de diversas diretrizes apoiadas a nível internacional sobre a supervisão ampla e inclusiva de ferramentas digitais com alto potencial de risco de abuso ou violação de direitos humanos. Uma abordagem digital para amplo uso da TTT provavelmente será parte fundamental de uma estratégia de saída de sucesso, mas para que exista uma ampla confiança, aceitação e utilização pública dessas ferramentas digitais e desses dados, os riscos e benefícios precisam ser bem compreendidos e comunicados à população.