Para asegurarse de que el proceso de contratación del IMSS maximice su potencial para brindar una mejor atención de la salud, se requiere que el Instituto se esfuerce en mejorar constantemente. En este capítulo se analiza el efecto de las estrategias anteriores de contratación del IMSS sobre la competencia, la optimización de recursos y la eficiencia. Identifica también posibles riesgos que podrían perjudicar la sostenibilidad de sus beneficios. Ofrece recomendaciones para moderar esos riesgos y obtener ventajas para el Instituto y sus beneficiarios en las contrataciones, en el largo plazo.
Segundo Estudio de la OCDE sobre Contratación Pública en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)
Rediseñando las Estrategias para Mejorar el Cuidado de la Salud
Estudios de la OCDE sobre Gobernanza Pública
Capítulo 6. Replantear las estrategias de contratación del IMSS para maximizar la eficiencia y sostenibilidad
Abstract
Durante los últimos 10 años, el IMSS alcanzó varias metas parciales a lo largo de sus procesos para lograr eficiencia plena en la contratación y competir con solidez en los mercados en los que opera. Estas metas parciales incluyen dirigir el esquema de contratación consolidada más grande del sector público mexicano. Sin embargo, continuar por este fructífero camino exige replantear continuamente la forma en que las políticas y prácticas de contratación del IMSS pueden ofrecer mejores servicios de atención de la salud al impulsar su eficiencia y garantizar su sostenibilidad en el largo plazo. Si se considera que un tercio de los gastos en contratación pública, en la mayoría de los países de la OCDE, se dedica a la atención de la salud, este ejercicio es vital para cualquier sistema de salud que desee optimizar el uso de sus recursos y ofrecer la mejor atención posible a los contribuyentes (OECD, 2017[1]). El IMSS cuenta con oportunidades adicionales para aumentar sus eficiencias y maximizar la competencia. En este capítulo se analizan varias de ellas, las cuales incluyen obtener ahorros, eliminar ineficiencias, garantizar la igualdad de condiciones para los proveedores y hacer coincidir las estrategias de contratación con los objetivos nacionales.
¿Cómo pueden las estrategias de contratación maximizar la optimización de recursos en el largo plazo?
Implementar evaluaciones a más largo plazo del efecto financiero de sus estrategias de contratación proporcionaría al IMSS la oportunidad de reevaluar su eficacia
Al hacer el seguimiento del efecto financiero de las estrategias de contratación a lo largo del tiempo, el IMSS puede extraer lecciones valiosas acerca de los componentes que son eficaces y de los que tienen un efecto cada vez menor, sentando así las bases para mejoras futuras en las políticas y prácticas de contratación del Instituto.
Se reconoce ampliamente que la competencia sana puede generar ahorros, y ha llevado al IMSS a formular estrategias de contratación específicas para fomentarla. Entre otras, la agrupación de necesidades se considera como una estrategia que puede apoyar una mayor competencia (Albano and Nicholas, 2016[2]), pero esta, y la eficiencia que implica, también tienen un aspecto temporal: la competencia de hoy puede afectar la competencia de mañana; este es particularmente el caso en el contexto de las compras recurrentes en licitaciones consolidadas para los medicamentos. El que una determinada medida aumente la competencia en el corto plazo no significa que siempre producirá el mismo efecto. Por lo tanto, los efectos de una medida sobre la competencia deben considerarse en un contexto de largo plazo.
En 2013, el IMSS dirigió el esquema de contrataciones consolidadas más grande en el sector público mexicano. Desde entonces, se han realizado aproximadamente 43 procesos de contratación consolidada, que abarcan varios productos con alta rotación, como fármacos, vacunas, equipo médico, material radiológico y material de laboratorio. En comparación con los costos del año pasado, la operación de contratación de 2017 dio como resultado un ahorro aproximado de MXN 3 352 millones. Se ha calculado que el precio promedio de los productos comprados fuera del esquema de contratación consolidada es 1.98% mayor que el precio de los mismos bienes adquiridos mediante un proceso consolidado (Investigación Farmacéutica, 2017).
La Comisión Coordinadora para la Negociación de Precios de Medicamentos y otros Insumos para la Salud (CCNPMIS) estima que los ahorros acumulados que se generaron desde 2013, solo mediante la compra consolidada de fármacos de patente, representó MXN 2 340 millones. Los precios competitivos de los fármacos y productos terapéuticos obtenidos mediante operaciones de contratación consolidada significan que actualmente se usen como referencia por parte de instituciones del sector de salud pública en México, que buscan adquirir productos similares.
Entre 2013 y 2016 se generaron ahorros por un total de MXN 14 215 millones entre todas las dependencias, entidades e institutos que participan en las compras consolidadas (Gráfica 6.1). El IMSS se benefició con casi 60% de esos ahorros (MXN 8 432 millones).
Gráfica 6.1. Ahorros acumulados por el IMSS en licitaciones consolidadas, 2013-2016
Fuente: Información proporcionada por el IMSS.
Sin embargo, hay indicios de que algunas de las ventajas de las compras consolidadas pueden perder su atractivo inicial con el tiempo. La agrupación de necesidades puede aumentar la competencia en el corto plazo al atraer a empresas más grandes que anteriormente no estaban interesadas en participar en procesos de contratación no consolidada. Pero cuando una parte importante de los contratos públicos de un producto específico se adjudica a unas cuantas empresas ganadoras, es posible que otras empresas queden fuera del mercado o se debiliten como competidores (por falta de experiencia o aprendizaje) en el mediano plazo. Si no se toman medidas para garantizar su participación, esto podría debilitar la competencia en procedimientos competitivos futuros.
De manera similar, excluir a compañías para que no participen en procedimientos de contratación futuros por incumplimiento de contrato puede favorecer la competencia en ciertos contextos al exhortar a las compañías a que cumplan de manera satisfactoria con sus obligaciones contractuales. Sin embargo, también podría afectar la competencia a largo plazo, en particular en mercados concentrados con altas barreras de entrada. Por lo tanto, lograr ahorros al agrupar necesidades en el corto plazo puede generar ineficiencias y debilitar la competencia a largo plazo si no se supervisan y moderan exhaustivamente los riesgos de esta estrategia de contratación.
Se infiere que estos efectos de las estrategias de contratación consolidada del IMSS ocurren por una disminución en la tasa a la que han estado bajando los ahorros logrados, así como por señales de que la competencia puede haberse debilitado. De hecho, varios procedimientos de contratación consolidada se han declarado parcialmente nulos en ciertos productos debido a la falta de competencia (Cuadro 6.1). Entre 2013 y 2016 se declararon nulos procedimientos consolidados en un promedio de 17.6% de referencias de productos, en su mayoría medicamentos. Desde 2014, se han declarado nulos de manera continua seis referencias de productos (Investigación Farmacéutica, 2017[3]), lo cual pone en duda la eficacia de agrupar esas necesidades específicas en licitaciones consolidadas.
Cuadro 6.1. Referencias nulas en licitaciones consolidadas, 2013-2016
Fuente: Datos proporcionados por el IMSS.
Esto ha conducido a que el IMSS tenga que emitir licitaciones para artículos concretos o recurrir a procedimientos de adjudicación directa, aunque el precio obtenido por el uso de esos mecanismos sea, en promedio, 105% mayor que el precio máximo de referencia determinado por la investigación de mercado (Investigación Farmacéutica, 2017[3]). Por lo tanto, evaluar exhaustivamente el potencial de ahorro en las licitaciones consolidadas también requiere integrar estos costos indirectos.
Además de las estrategias generales, el IMSS también ha aplicado técnicas de contratación específicas, como los mecanismos de ofertas subsecuentes de descuento, con el objetivo de generar ahorros financieros. En virtud de este mecanismo, los participantes pueden ofrecer descuentos adicionales sobre sus precios iniciales una vez que se hacen públicos (la Ley de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector Público, LAASSP, especifica que no se deberá usar ningún precio máximo de referencia). No se pueden modificar otros aspectos de la oferta, excepto el precio. Este método reduce los precios, ya que los competidores bajan sus ofertas según lo que hacen los demás. Es frecuente que los procesos de compras consolidadas que actualmente lleva a cabo el IMSS cuenten con subastas inversas (también conocidas como ofertas subsecuentes de descuento o esquemas OSD). La Gráfica 6.2 incluye una perspectiva general de los ahorros para el IMSS relacionados con el uso de las OSD, entre 2014 y 2017.
Gráfica 6.2. Ahorros para el IMSS en ofertas subsecuentes de descuento, 2013-2017
Fuente: Datos proporcionados por el IMSS.
Como lo ilustra la Gráfica 6.2, los ahorros obtenidos por las OSD han disminuido abruptamente en los últimos dos años. Esto sugiere que podría haber un límite para las reducciones de precio que pueden ofrecer los competidores, pues de continuar con los descuentos, la actividad comercial se haría inviable, lo que explicaría esta reducción en los ahorros. Además, las pequeñas y medianas empresas pueden verse afectadas negativamente al emplear este mecanismo, debido a su amplio enfoque en la reducción de precios y, por lo tanto, en la reducción de los márgenes de utilidad. Por esa razón, la LAASSP prohíbe las ofertas subsecuentes de descuento siempre que las pequeñas y medianas empresas participen en un proceso de licitación.
Este análisis muestra que, con el tiempo, esta estrategia de contratación en particular también ha perdido su eficacia, por lo menos para los tipos de productos y servicios en la que se utiliza (medicamentos, en concreto). Las evaluaciones multidimensionales pueden ayudar a determinar si los mecanismos requieren mejoras para generar más ahorros o si han llegado a su máximo porque los ahorros en eficiencia ya no pueden aumentar más. Esta información le permitiría al IMSS concentrarse en otros elementos que podrían tener un mayor impacto sobre la eficiencia de sus estrategias de contratación.
Eliminar ineficiencias
El IMSS podría corregir varias fuentes de ineficiencia en sus estrategias de contratación, como la heterogeneidad de los contratos y la corta duración, lo cual impide obtener más ahorros
Aunque las prácticas y políticas de contratación del IMSS tienen muchas virtudes y han generado incrementos de eficiencia para el IMSS, así como han provisto mejores servicios de atención de la salud apoyados en un presupuesto más sólido, se percibe que el sistema todavía tiene mucho margen de mejora.
Además de los problemas comentados, hay otros dos elementos que están causando ineficiencias. En primer lugar, la estructura de compras consolidadas que tiene el IMSS es sumamente compleja, lo cual ocasiona problemas con la gestión de contratos (se comenta en el capítulo 4). Aunque el proceso de licitación está consolidado, cada procedimiento individual origina docenas de contratos diferentes, cada uno con sus propias condiciones de pago y de entrega. A su vez, estos pueden generar ineficiencias y ocasionar efectos de exclusión del mercado.
La gestión y supervisión de los contratos, así como el manejo de los trámites de pago, están descentralizados y los gestiona cada uno de los organismos que participan en el procedimiento consolidado (capítulo 4). Cuando las entidades firmantes operan a nivel de entidad federativa, los contratos de los que forman parte pueden estar regidos por las leyes estatales pertinentes, cuyas disposiciones pueden variar considerablemente de las de sus contrapartes federales. Esta situación aumenta los costos de cumplimiento para los proveedores, quienes deben acatar las leyes estatales y federales, lo que puede ser una fuente de ineficiencias en la gestión de contratos. Además, muchos estados pueden pedir que se modifiquen las condiciones de la estructura de la compra consolidada.
Las condiciones contractuales también pueden variar considerablemente entre los diversos contratos emitidos a partir de un solo procedimiento de compras consolidadas. Algunas de las entidades participantes pueden solicitar la entrega de los productos adquiridos mediante un contrato en múltiples lugares, que incluyan zonas de difícil acceso. Otros participantes pueden solicitar empaque individualizado para ciertos medicamentos. También les complica a los proveedores la planeación financiera y la elaboración de presupuestos, con los costos financieros consecuentes. Por lo tanto, el IMSS podría considerar maneras en que se pudiera simplificar y agilizar la estructura compleja de los procedimientos de contratación consolidada.
Estandarizar contratos
Una manera de avanzar en las licitaciones consolidadas podría ser la estandarización de contratos. Uniformar el equilibrio de los riesgos ofrece varios beneficios sustanciales, no solo a los proveedores, sino también a las entidades contratantes. Un posible método sería incluir en los documentos de la licitación un contrato modelo (Recuadro 6.1) o un catálogo de condiciones generales que contenga las cláusulas y condiciones básicas que aplican todos los organismos contratantes para la adquisición de cada código de referencia o para el procedimiento en su totalidad. Se podría especificar que estas condiciones básicas no serían modificables por ninguna de las partes después de la adjudicación.
Estas condiciones podrían incluir términos de precios, condiciones de entrega, plazos de pago, disposiciones que rijan la distribución de los riesgos o cláusulas que gobiernen los procedimientos para incumplimientos. Toda condición contractual que no se incluya en este documento se podría negociar individualmente en fecha posterior.
Recuadro 6.1. Contratos modelo gubernamentales en Nueva Zelanda
El Ministerio de Negocios, Innovación y Empleo de Nueva Zelanda publicó contratos modelo gubernamentales, un conjunto de condiciones estándar de contrato para las compras habituales que hace el gobierno de productos comunes, de bajo precio y bajo riesgo. Pretenden convertirse en el contrato gubernamental predeterminado, dirigido a crear “un conjunto de condiciones de contrato estándar, sencillo y con lenguaje claro para productos y servicios comunes”, que deberán utilizar todos los organismos públicos, con el fin de:
ofrecer contratos sencillos y con lenguaje claro que sean fáciles de usar tanto para dependencias como para proveedores, y simplificar el proceso de hacer negocios con el gobierno;
brindar un equilibrio del riesgo más justo entre comprador y proveedor;
estandarizar el tratamiento del riesgo legal en contratos de bajo valor y bajo riesgo;
reducir la necesidad de negociaciones y de asesoría legal en las compras habituales;
promover prácticas uniformes en todo el gobierno, apoyar mejores prácticas de contratación y coincidir con las mejores prácticas internacionales;
promover eficiencias de proceso en la contratación transaccional de bajo valor y alto volumen.
Fuente: Ministerio de Negocios, Innovación y Empleo (MBIE) de Nueva Zelanda, 2017[4]).
Ampliar los productos cubiertos por la contratación consolidada
El IMSS también podría evaluar si la contratación consolidada se podría ampliar a otros bienes y servicios que en la actualidad no se adquieren con este esquema. En el presente, los procedimientos de compras consolidadas solo abarcan la adquisición de medicamentos y otros suministros médicos, como vacunas y materiales de curación, radiológico y de laboratorio. Aunque esta cartera de productos incluye artículos con un alto nivel de rotación que son esenciales para cumplir con la misión del IMSS, no es tan amplia como pudiera ser. Hay una línea muy amplia y variada de productos, servicios y obras que son necesidades comunes para la mayoría de las entidades públicas, aunque no se relacionen tan directamente con la prestación de servicios de salud como suministros médicos. Una ampliación de esta cartera de productos podría ayudar al IMSS a aumentar los ahorros inmediatos obtenidos en la compra de medicamentos y otros suministros de atención de la salud para la contratación de otros productos.
En principio, todos los artículos y servicios básicos requeridos en las diversas instituciones podrían ser elegibles para incluirlos. Algunos ejemplos de estos productos, servicios y obras ampliamente utilizados incluyen productos alimenticios, servicios de transporte y vehículos, materiales de oficina, servicios de mantenimiento y limpieza, consultoría externa, investigación y trabajos de renovación.
El IMSS y sus asociados en la contratación consolidada podrían comenzar por compilar un inventario de los diversos requerimientos de los participantes para identificar los insumos básicos que utilizan todas o la mayoría de las instituciones, y que se podrían suministrar mediante la contratación consolidada.
Por ejemplo, respecto a la contratación de alimentos servidos en hospitales, aunque los distintos hospitales del país atienden diferentes preferencias alimentarias, en principio se pudieron identificar dos categorías de alimentos. La primera incluiría artículos básicos por volumen, como el agua, que es requisito esencial en todos los hospitales. La segunda categoría incluiría especialidades locales o alimentos regionales. Mientras que la primera se podría adquirir a través de una contratación consolidada nacional, la segunda preferentemente sería objeto de una consolidación de compras regional.
Usar contratos plurianuales para generar más ahorros
Al ampliar la duración de los contratos derivados de licitaciones consolidadas, el IMSS creará oportunidades adicionales de ahorro no solamente por precios más competitivos, sino también por una reducción de costos internos y plazos de fabricación más amplios
Los contratos de mayor duración también pueden aumentar la eficiencia, aunque la pregunta de si los contratos más largos o más cortos encajan en una estrategia de contratación óptima solo puede responderse mediante un estudio de mercado, junto con un análisis cuidadoso de las necesidades de la institución. Por ejemplo, los contratos de larga duración pueden tener un efecto de exclusión que favorece a los que ya operan en el mercado e impide el ingreso de nuevos competidores. Por otra parte, pueden tener muchos efectos positivos que superan estos efectos negativos. Por ejemplo, los contratos plurianuales pueden:
dar origen a economías de escala y alcance que den como resultado ahorros en precios;
abrir el mercado a compañías más grandes interesadas en contratos de mayor valor;
aumentar la competencia y fomentar la innovación al ofrecer a las empresas mejores posibilidades de recuperar las inversiones;
crear eficiencias operativas al reducir la curva de aprendizaje de los proveedores;
garantizar la continuidad del suministro;
facilitar la convergencia entre las prácticas de contratación y las prioridades estratégicas de mediano y largo plazo;
reducir la carga administrativa relacionada con las compras recurrentes frecuentes;
obstaculizar la colusión al proporcionar una herramienta para evitar los contratos repetitivos y prolongar el periodo de espera para que los miembros del cártel participen en la rotación de ofertas.
Participar en la contratación plurianual es una de las líneas de acción que se incluyen en la Estrategia del IMSS para Fomentar la Competencia en la Contratación Pública (IMSS, 2017[5]), conforme a las recomendaciones de la OCDE.
El IMSS ha utilizado contratos plurianuales en algunos contextos; por ejemplo, para la contratación de servicios integrados (se comenta más adelante). El IMSS calcula que el uso de contratos plurianuales para la contratación de servicios integrados ayudó a que el Instituto ahorrara MXN 2 969 millones en 2016, mientras se evitaron retrasos en el suministro y agotamiento de existencias.
Sin embargo, no se usan los contratos plurianuales para la contratación consolidada. En la actualidad, los contratos emanados de los procesos de contratación consolidada solo son válidos por un periodo máximo de un año. Como se señaló, aunque no es posible aseverar que los contratos plurianuales siempre sean la opción más adecuada, parecería que, en este caso, las necesidades recurrentes, los altos volúmenes y el valor justificarían una evaluación exhaustiva de la posibilidad de implementar marcos contractuales plurianuales para las compras consolidadas.
La LASSP y la Ley del Seguro Social (LSS) permiten la contratación plurianual, estipulando las condiciones en las que se pueden autorizar dichos contratos. El Consejo Técnico del IMSS es el responsable de aprobar los contratos plurianuales, lo que también debe informarse a la Secretaría de Hacienda y Crédito Público (SHCP); además, las áreas requirentes deben dar su apoyo presupuestal para los contratos plurianuales. Estas áreas podrían trabajar juntas para explorar la posibilidad de ampliar el uso de los contratos plurianuales para los procedimientos de contratación consolidada.
Sin embargo, esto implicaría un acuerdo entre las entidades participantes sobre la duración de dichos contratos. No obstante, los beneficios implícitos al ampliar la duración del contrato, como mayor visibilidad del gasto para los proveedores y tiempo adicional disponible para realizar estudios de mercado y definir el diseño de las licitaciones para las entidades contratantes, podrían abrir la puerta a más ahorros.
Para reducir cualquier pérdida de flexibilidad derivada del uso de los contratos plurianuales, el IMSS podría incluir varias cláusulas de salvaguarda; por ejemplo, mecanismos de revisión de precios, cláusulas que contemplen la opción de actualizar los productos con cualquier innovación desarrollada durante la vigencia del contrato, o sanciones a proveedores que experimenten desabastecimiento (siempre y cuando no se deba a circunstancias fortuitas o de fuerza mayor). Esto último los responsabilizaría de cualquier monto adicional pagado a otras empresas para adquirir productos agotados. En general, los periodos contractuales más largos aumentarían también la capacidad del IMSS para incluir cláusulas que fomenten la innovación por parte de los proveedores (p. ej., cláusulas que vinculen la compensación financiera con mejores resultados para los pacientes por las soluciones adquiridas), puesto que un contrato más largo permitiría que las empresas recuperaran toda inversión necesaria en innovación (véase el capítulo 9). En los contratos plurianuales también se podría estipular la posibilidad de la ampliación.
La ampliación de los contratos para adquirir fármacos también traería beneficios adicionales a los proveedores, con lo cual se reforzaría el atractivo de las licitaciones consolidadas del IMSS. De hecho, ampliar la vigencia de los contratos podría tener un efecto inmediato en el plazo del proceso de contratación en general. La mejor práctica para la gestión del suministro de fármacos sugiere que el plazo entre el inicio del proceso de licitación y la adjudicación del contrato debe ser por lo menos de cinco meses (Management Science for Health, 2012[6]). Para las licitaciones consolidadas dirigidas por el IMSS, este periodo dura, a lo sumo, tres meses, en su mayor parte debido a la corta duración de los contratos subsiguientes.
Además de la corta duración de la fase de licitación, la duración actual de los contratos afecta también el tiempo de producción requerido para que los fabricantes elaboren los fármacos. Esta situación tiene dos efectos principales. En primer lugar, afecta el nivel de reposición de existencias en las farmacias del IMSS, lo que en última instancia afecta a los pacientes que necesitan esos medicamentos específicos, como se muestra en la Gráfica 6.3.
Gráfica 6.3. Nivel de suministro de medicamentos
Fuente: Información proporcionada por el IMSS.
De hecho, uno puede ver en la gráfica anterior que, aunque las existencias mejoran sistemáticamente y ahora tienen altos niveles históricos, son bajas al empezar cada año, cuando entran en vigor los nuevos contratos. En segundo lugar, los contratos cortos también impiden que los fabricantes más pequeños de genéricos compitan, afectando así la eficiencia del proceso de contratación del IMSS (véase el Capítulo 8. ).
Asegurar la igualdad de condiciones en la contratación del IMSS
El IMSS debe asegurarse de que sus licitaciones fomenten la participación y apoyen una mayor competencia al unir los conocimientos especializados de las áreas técnicas y de contratación
Los documentos de licitación tienen una función importante en la creación de eficiencia, así como en la promoción de la competencia. La Recomendación de la OCDE sobre Contratación Pública (OCDE, 2015[7]) aconseja que se diseñen oportunidades de licitación para alentar una participación amplia, y que los adherentes aseguren que los resultados de la licitación satisfacen las necesidades de los clientes, por ejemplo, al formular especificaciones técnicas adecuadas. Además, la Recomendación de la OCDE para Combatir la Colusión en la Contratación Pública (OECD, 2012[8]) reconoce que la forma en que se redactan los documentos de licitación influye en el resultado del proceso de selección, porque tiene un efecto sobre el número y el tipo de proveedores que se ven atraídos por la licitación.
Garantizar documentos de licitación flexibles
Cuando los documentos de licitación son flexibles, por ejemplo cuando incluyen requisitos funcionales que detallan los resultados previstos sin imponer especificaciones técnicas para obtenerlos (véase el Capítulo 9. ), la cantidad y variedad de posibles licitantes será mayor, ya que el proceso estará abierto a proveedores de una gama de productos y servicios sustitutos. También se fomentará la innovación, ya que los proveedores tendrán la oportunidad de proponer otras fuentes de suministro (véase el Recuadro 9.6, Capítulo 9. ). Además, al contemplar soluciones innovadoras o alternativas se harán más difíciles las prácticas colusorias. Estos factores dan por resultado una mejor optimización de recursos y una competencia más sólida. Además de la innovación, otras definiciones de las mismas necesidades se centrarían en mercados diferentes, ampliando así la igualdad de condiciones para las operaciones de contratación del IMSS.
De hecho, el IMSS ya probó los beneficios de ofrecer alternativas a la definición tradicional de algunas de sus necesidades En el contexto de la Estrategia para Fomentar la Competencia en la Contratación Pública (IMSS, 2017[5]), identificó que, en algunos casos, los esquemas de arrendamiento son más ventajosos para el Instituto que la solución de la compra tradicional. Un ejemplo de esto es la sustitución de la flota de vehículos del IMSS con la contratación, en 2016, de servicios de alquiler integrados, lo cual le ahorró MXN 101 millones.
El arrendamiento también puede ayudar a que el IMSS incremente su flexibilidad financiera. El IMSS evaluó los costos de oportunidad relacionados con la cuantiosa erogación inicial requerida para comprar un activo fijo como los vehículos. Estos implican una disminución de los recursos disponibles que deben asignarse a capital de trabajo. Se pueden evitar estos costos de oportunidad al sustituir modelos de compra con modelos de arrendamiento, lo cual libera recursos de capital de trabajo. Además de contribuir a los ahorros directos e indirectos, esta estrategia de contratación también ayudó a identificar diferentes tipos de proveedores, moderando así los riesgos de concentración del mercado y de inmovilización tecnológica.
Redactar documentos de licitación claros
Si los documentos de licitación son claros, los proveedores podrán entender mejor las metas del procedimiento de contratación. Además, la claridad reduce las posibilidades para la discrecionalidad y, por lo tanto, para la corrupción por parte de los compradores. Estos factores infundirán confianza en los proveedores en el procedimiento de contratación, lo que a su vez aumentará la participación y la competencia.
Sin embargo, en el sector salud las especificaciones pueden ser complejas, debido a la terminología técnica necesaria para describir los resultados previstos de los licitantes. Por esa razón, en la mayoría de los casos, las especificaciones técnicas en las licitaciones del IMSS son redactadas por expertos en la materia de las áreas requirentes más que por funcionarios de adquisiciones. No obstante, el IMSS también debe asegurarse de que los expertos en contratación se involucren minuciosamente en el diseño de los documentos de licitación para complementar las habilidades técnicas con habilidades de contratación estratégica, un requisito previo para identificar y evaluar los méritos relativos de las diversas estrategias de contratación.
Las aportaciones de los proveedores, como expertos en las características de los productos y también en las condiciones del mercado, pueden ser útiles, además, para asegurarse de que la definición de las necesidades esté a la altura de las capacidades del mercado.
Usar acertadamente los criterios de adjudicación
La elección de criterios de adjudicación también puede tener efectos sobre la eficiencia de un procedimiento de contratación. Siempre que sea posible, los criterios de adjudicación deben ser diversos, no discriminatorios y estar claramente definidos. Esto puede ser la diferencia entre elegir la solución más adecuada para las necesidades integrales del IMSS y elegir un producto que, aunque sea más barato que otras alternativas, no proporcionará al IMSS la solución más ventajosa. Como se explica en el capítulo 9, los factores económicos por sí solos no captan las muchas formas en que las prácticas de contratación del IMSS pueden influir en los resultados de las diferentes áreas de trabajo de todo el Instituto. Cuando los criterios de adjudicación objetivamente mensurables reducen el riesgo de abusos de discrecionalidad y, por lo tanto, limitan la posibilidad de impugnaciones posteriores a la adjudicación, fomentan al mismo tiempo la participación actual y futura. Por otra parte, entre más diversos sean los criterios de adjudicación, más difícil será que los proveedores pongan en práctica esquemas colusorios.
Hablando en términos generales, a menudo los criterios de adjudicación utilizados en la contratación del IMSS parecen constar de un método de evaluación “binario”: un mecanismo de pasar o fracasar en el que ganará el licitador más barato que satisfaga los requerimientos técnicos mínimos. Este es, en particular, el caso de los medicamentos. Más bien, los documentos de licitación del IMSS deben incluir sistemáticamente criterios de adjudicación que, además del precio, evalúen también diversos factores, como los costos de la vida útil de los productos (incluidos los de uso, propiedad, mantenimiento y eliminación), garantías, velocidad de entrega, ahorros de energía y servicios posventa. Actualmente no se consideran estos elementos de manera sistemática. Hacerlo podría permitir que el Instituto recompense la reducción de costos y la innovación e introduzca dimensiones adicionales para que tenga lugar la competencia entre licitantes. Por supuesto, los criterios de adjudicación deben establecerse de manera que no otorguen ventajas concretas y eviten los abusos de discrecionalidad. Su descripción e importancia en la adjudicación del contrato deben especificarse debidamente con anticipación en el pliego de requisitos, para permitir que los proveedores preparen mejor sus licitaciones y prevenir que los licitantes presenten impugnaciones en la etapa posterior a la adjudicación.
La estructura de contratación del IMSS ya contempla el uso de diversos criterios de adjudicación, ya que el método de puntos y porcentajes lo fomenta la LAASSP (art. 36) y su reglamento de aplicación, y es permitido (si no alentado) por la LOPSRM (art. 38).
Actualmente no se cuenta con sistemas de calidad establecidos formalmente ni con mecanismos de coordinación para evaluar la idoneidad, claridad y carácter restrictivo de los documentos de licitación. Las áreas contratantes o requirentes tienen a su cargo la redacción de las especificaciones técnicas, en las que se propone el método de evaluación técnica y los criterios específicos. Sin embargo, no reciben capacitación para desempeñar estas tareas y tampoco hay una revisión independiente o de terceros de su trabajo en este aspecto.
La Coordinación de Control de Abasto mantiene contactos trimestrales con las entidades locales y las Unidades Médicas de Alta Especialidad (UMAE), para recopilar datos sobre su consumo real, en particular de medicamentos. Ellos utilizan estos datos como la base para definir los requisitos de contratación. Sin embargo, esta colaboración se remite a los tipos y cantidades de productos, y no define la claridad, idoneidad o restrictividad con la que deben redactarse las especificaciones.
El IMSS podría establecer un mecanismo de revisión o sistema de calidad independiente (como una revisión efectuada por unidades de contratación, expertos o comités independientes en productos básicos) para garantizar que los documentos de licitación se redacten tan claros y entendibles como sea posible, que no limiten innecesariamente la entrada ni la competencia, y que puedan extraer el mejor valor para el IMSS; tanto a corto como a largo plazo. Este mecanismo de revisión podría estar dirigido por un equipo interno distinto o involucrar el apoyo de expertos externos.
Además, el IMSS podría considerar que se capacite en la redacción de documentos de licitación a las Áreas Requirentes y Contratantes.
Identificar y eliminar barreras de entrada
Como ya se describió, la contratación consolidada y centralizada puede ser la fuente de muchas ventajas para las entidades de contratación y proveedores por igual. Sin embargo, también puede crear barreras para entrar al mercado que impidan la participación de posibles proveedores o reduzcan su capacidad para hacerlo.
En la actualidad, aproximadamente 51% del total del gasto de contratación del IMSS se asigna solo a cuatro compañías, la mayor de las cuales tiene 23% de participación de mercado (DIMESA, véase el Cuadro 6.2). Los niveles de concentración son mayores en el contexto de la compra consolidada, donde tres oferentes representan 53% del gasto del IMSS en compras consolidadas en 2016-2017. Como lo muestra el Cuadro 6.2, en los últimos años ha aumentado a un ritmo constante la participación de mercado de los principales proveedores del IMSS.
Cuadro 6.2. Evolución del valor de los contratos adjudicados y porcentaje del gasto total en contratación, medicamentos y material de curación
Valor expresado en millones de MXN
Nota: El año fiscal indicado es el año de ejecución del contrato. No incluye vacunas ni fármacos de patente y oferente único o ambos.
Fuente: Información proporcionada por el IMSS.
Este nivel de concentración no es en sí mismo un signo infalible de que la competencia en el mercado sea escasa o de que las políticas y prácticas de contratación del IMSS apliquen barreras de entrada al mercado, pero podría ser un indicador, en función de las características del mercado.
El que solo cuatro compañías tengan la amplia mayoría del negocio del IMSS es un factor de riesgo por la creación de varios efectos de exclusión que pueden dejar fuera a empresas de todos los tamaños y que pueden debilitar a la competencia en el largo plazo:
Con el tiempo, las compañías que reciben de manera reiterada tipos de contratos similares mediante la contratación del IMSS obtienen conocimientos y experiencia que les otorga una ventaja considerable sobre otras empresas. Este es específicamente el caso cuando los criterios de adjudicación le dan mucha importancia a la experiencia anterior en la ejecución de contratos similares o afines.
Los efectos de exclusión pueden existir cuando las compañías exigen inversiones específicas, por ejemplo en redes de distribución o logística, para ejecutar un determinado contrato. Este es específicamente el caso cuando estas inversiones constituyen costos no recuperables, es decir, cuando no pueden utilizarse para otros fines que no sean para los que fueron creados.
El hecho de que el IMSS y sus asociados en la compra consolidada se hayan convertido en compradores dominantes conjuntos de ciertos productos en el mercado mexicano solamente empeora estos efectos, ya que no hay muchos compradores, o tal vez ninguno, cuya actividad comercial ofrezca a las empresas una ventaja competitiva similar.
Por estas razones, evitar las barreras de entrada debe ser prioridad para el IMSS. Hay estrategias que el IMSS puede aplicar para fomentar la participación, y por lo tanto la competencia, al facilitar el acceso a oportunidades de contratación a competidores de todos los tamaños. Aquí se describen algunas de estas estrategias, y se pueden incorporar en la etapa del diseño de la licitación. El capítulo 8 describe cómo puede utilizar el IMSS estrategias de contratación para atraer a las pequeñas y medianas empresas (PYME).
Una manera de estimular la competencia en el mercado puede ser abrir los procedimientos de contratación para que participen oferentes internacionales. Sin embargo, al parecer el IMSS no aprovecha plenamente esta opción. Aunque las compras de algunos bienes, como los servicios integrados, están abiertas a la competencia internacional, en general son más frecuentes las licitaciones nacionales. Actualmente, solo 35% de los proveedores en las compras consolidadas del IMSS no son mexicanos.
El Área Contratante del IMSS determina si las licitaciones abiertas pueden ser nacionales (abiertas solo a empresas mexicanas que ofrezcan bienes producidos en México con un mínimo de 50% de contenido nacional); “bajo tratados internacionales” (abiertas solo a empresas mexicanas y a empresas de países que han suscrito un tratado de libre comercio, que incluyan un capítulo sobre contratación gubernamental con México), o “internacionales abiertas” (donde cualquier empresa puede participar, sin importar su nacionalidad).
La Estrategia del IMSS para Fomentar la Competencia en la Contratación Pública (IMSS, 2017[5]) reconoce las virtudes de abrir los procedimientos de contratación del IMSS a la competencia internacional y se propone ampliar el uso de esta práctica. Sin embargo, se requieren esfuerzos adicionales para garantizar que esta estrategia se ponga en práctica de manera eficaz: como lo muestran los diagramas de la Gráfica 6.4, la gran mayoría de los procedimientos de licitación efectuados por el IMSS en años anteriores han tenido alcance nacional.
Gráfica 6.4. Nivel de apertura de las licitaciones del IMSS a oferentes internacionales, 2014-2017
Fuente: Información proporcionada por el IMSS.
Desde 2013, el IMSS ha utilizado plenamente las cláusulas de reserva1 estipuladas en los tratados de libre comercio en sus compras consolidadas de productos terapéuticos. El objetivo es proteger la industria nacional. En 2016, estas cláusulas de reserva cubrieron MXN 5 000 millones para medicamentos y MXN 2.64 mil millones para materiales de curación. Esto significó que solo se pudo adjudicar un total de MXN 7.64 mil millones a empresas nacionales o a empresas que suministren productos con, por lo menos, 65% de contenido nacional. Sin embargo, este esquema tiene el efecto secundario de limitar la competencia.
Sería aconsejable que el IMSS exhortara a oferentes no locales y extranjeros a participar en sus procedimientos de contratación. Toda restricción a su participación (como el uso de cláusulas de reserva en los tratados de libre comercio y el uso de procedimientos nacionales) podría limitarse al mínimo estricto requerido (más que permitido) por la ley. La Comisión Consultiva Mixta de Abastecimiento, responsable de definir las políticas sobre el uso de estas cláusulas de reserva, podría emitir una recomendación a este respecto.
El IMSS podría también considerar la publicación de un resumen en inglés de la convocatoria a la licitación, para que los oferentes internacionales puedan conocer más fácilmente las oportunidades para participar en los procedimientos del IMSS.
Abrir el mercado al fraccionar contratos en lotes
El IMSS podría evaluar sistemáticamente, basado en un estudio de mercado, si algunos de los contratos licitados de alto valor deberían dividirse en lotes, con el fin de promover la participación y fomentar la competencia a largo plazo. Esta evaluación tiene pertinencia específicamente para las compras consolidadas.
Como se señaló antes, en el contexto de los procedimientos de contratación de alto valor, hay el peligro de que algunas empresas, sobre todo las de menor tamaño que sus principales competidores, puedan verse forzadas a salir del mercado o a perder ventajas competitivas importantes con el paso del tiempo. Sin embargo, el IMSS puede contrarrestar este efecto al fraccionar las adquisiciones en lotes, de manera que las empresas puedan presentar ofertas de lotes individuales o combinaciones de lotes.
De este modo, el Instituto puede aumentar el número y los tipos de empresas que pueden participar y competir no solo en el presente, sino también en procedimientos de contratación futuros. Esta práctica puede ser una herramienta para mantener la competencia al paso del tiempo y, por lo tanto, ayudar a que las entidades adquirientes obtengan una mejor optimización de recursos en el largo plazo. Esto coincide con la Recomendación de la OCDE sobre Contratación Pública, la cual aconseja que, con el fin de maximizar la participación de los oferentes, las licitaciones deben contemplar ofertas sobre ciertos lotes u objetos en el contrato, o en combinaciones de los mismos, más que solamente sobre el contrato en su totalidad (OCDE, 2015[7]).
El IMSS ha probado este método con éxito en la contratación de dispositivos médicos, con buenos resultados y mejoras en las condiciones competitivas. Sin embargo, esto no necesariamente significa que los contratos grandes siempre deban dividirse en lotes; la decisión debe ponderarse exhaustivamente con base de un estudio de mercado minucioso que evalúe los beneficios y costos de diferentes estrategias. Fraccionar contratos en lotes no garantiza automáticamente un resultado competitivo ni una mejor optimización de recursos, por dos razones:
Fraccionar un contrato podría significar la pérdida de economías de escala, puesto que las empresas más grandes podrían no tener certeza sobre sus posibilidades de ganar suficientes lotes como para permitirles aprovechar las sinergias disponibles. En esta situación, las empresas podrían ofrecer un precio más alto por cada lote de lo que habrían ofrecido por un contrato entero, con el fin de asegurarse de que cubren sus costos, aunque ganen menos lotes de los anticipados.
Aun así, una sola empresa puede ganar la licitación para todos los lotes.
El primer problema se puede solucionar diseñando una propuesta que cuente con ofertas en paquete, donde los licitantes presenten ofertas diferentes para lotes específicos o para paquetes de lotes. Sin embargo, en la práctica podría ser difícil definir los paquetes de lotes pertinentes; por ejemplo, si el contrato se divide en lotes muy heterogéneos en cuanto a valor (un lote de valor muy alto y otro de valor muy bajo), las barreras de entrada pueden reducirse en cierto modo, pero no eliminarse. Por otra parte, la proporción entre licitantes y lotes que contempla una distribución relativamente homogénea de lotes con valor similar entre los competidores puede facilitar esquemas colusorios. Además, al comparar un número elevado de ofertas diferentes por lotes específicos y agrupados podría ser un ejercicio complejo para el comprador. El Recuadro 6.2 muestra el método creado por la Unión Europea para enfrentar este problema.
Recuadro 6.2. Grupos de lotes en la directiva de la Unión Europea sobre Contratación Pública
La directiva de la Unión Europea sobre Contratación Pública (Directiva 2014/24/EU) refleja la inquietud de que dividir un contrato en lotes puede inducir a las empresas a ofrecer menos optimización de recursos de lo que ofrecerían si no se hubiera dividido el contrato.
La directiva admite que los estados miembros de la Unión Europea permitan a los organismos contratantes especificar en los documentos de licitación que se reservan la posibilidad de adjudicar combinaciones de varios de los lotes (o todos) a la misma compañía, precisando los lotes o grupos de lotes que se pueden combinar.
En este contexto, los organismos contratantes podrían evaluar las ofertas con la perspectiva de determinar primero, los licitantes que ofrecen las condiciones más ventajosas para cada lote concreto, y luego hacer una evaluación comparativa de esas ofertas respecto las propuestas presentadas por compañías específicas para combinaciones de lotes.
Fuente: Adaptado de la Unión Europea (2014), Directiva 2014/24/EU del Parlamento Europeo y del Consejo del 26 de febrero de 2014 sobre contratación pública y la derogación de la Directiva 2004/18/EC.
El segundo problema podría solucionarse con la introducción de límites en la participación (que restrinjan el número máximo de lotes en que puede competir cada empresa) o límites en la adjudicación (que establecen el número máximo de lotes que pueden adjudicarse a cada compañía específica). Sin embargo, entre más rigurosos sean los límites para participar, es mayor la posibilidad de que algunos lotes no reciban ofertas.
Además, los límites en la participación pueden reforzar las barreras de entrada creadas por la agrupación de lotes heterogéneos, como en el ejemplo anterior: si un contrato se divide en un lote de alto valor y otro de bajo valor, un límite de participación de solo un lote podría tener el efecto de permitir que las empresas pequeñas liciten únicamente por el lote de bajo valor y viceversa. Sin embargo, se podría usar esta estrategia, para que favorezca la competencia, a fin de promover un nuevo ingreso a mercados sumamente concentrados. Por último, incorporar límites en la participación puede ofrecer una cobertura respecto a esquemas de manipulación de licitaciones para repartirse el mercado (en particular cuando las empresas pueden predecir cómo se dividirá el contrato), lo que sería difícil de detectar por las autoridades de competencia.
Los límites en la adjudicación fomentarían la participación de oferentes más débiles, quienes tendrían un incentivo para ofertar en tantos lotes como fuera posible, ya que pueden recibir lotes que no podrían adjudicarse a licitadores más fuertes, debido al límite en la adjudicación (Recuadro 6.3). Sin embargo, aunque los límites en la adjudicación pueden aumentar la participación, también pueden impedir que el comprador elija las ofertas de mejor valor para todos y cada uno de los lotes.
Recuadro 6.3. Límites de adjudicación en el Reino Unido
Ofcom, la autoridad en telecomunicaciones del Reino Unido, estableció normas para la subasta del espectro de telefonía móvil que habrá de efectuarse a finales de 2017. El organismo de control fijó topes de 255 MHz para el espectro “utilizable de inmediato” y de 340 MHz para la cantidad total del espectro de telefonía móvil que un operador puede obtener como resultado de la subasta.
Estos límites tienen consecuencias importantes para los operadores de mayor tamaño que actualmente tienen las participaciones más grandes del espectro de telefonía móvil: EE, parte de British Telecom Group, no tiene permitido hacer una oferta para el espectro de la banda de 2.3 GHz y solo podrá ganar un máximo de 85 MHz del espectro de 3.4 GHz. Vodafone solo puede ganar un máximo de 160 MHz del espectro en las dos bandas.
Con estos límites, Ofcom espera mantener la competencia en el mercado a largo plazo.
Fuente: (Ofcom, 2017[9]).
Para resumir, si se divide y cómo se divide un contrato en lotes son cuestiones decisivas que deberían examinarse habitualmente al diseñar cada procedimiento de contratación (y en especial si es consolidado). El uso de estos mecanismos implica tanto ventajas como dificultades, y corresponde al organismo comprador sopesarlas detenidamente en cada caso concreto. Los estudios de mercado son una herramienta esencial para permitir que el IMSS tome una decisión fundamentada sobre estos aspectos decisivos del diseño de la licitación.
Además de las razones técnicas para dividir en lotes, el IMSS podría pensar en diseñar lotes a lo largo de líneas geográficas. Esta estrategia de contratación ayudaría a fomentar la participación de pequeñas y medianas empresas competitivas a nivel regional, y a crear ahorros adicionales al reducir los costos de transporte. Los estudios de mercado, en especial los análisis de la estructura de precios de las ofertas características, tendrían un papel fundamental en la evaluación de las posibles ventajas de esta estrategia de contratación.
Para fomentar la competencia y obtener eficiencia, el IMSS creó una herramienta de regionalización estratégica para categorías de productos específicos, la cual permite dividir el territorio mexicano en regiones homogéneas con requerimientos de contratación de un valor similar. Posteriormente, el procedimiento de contratación se lleva a cabo a nivel regional. De este modo, el Instituto alienta la entrada a empresas que sean competitivas regionalmente, pero que podrían tener menos capacidad para competir a nivel nacional. Gracias a este método, la licitación abierta de 2017 para los servicios de seguridad de los edificios del IMSS ahorró MXN 198 millones.
Sin embargo, es importante determinar caso por caso la idoneidad de utilizar este mecanismo. Si se emplea inadecuadamente, la consolidación regional podría excluir del mercado a empresas más grandes, privando así al IMSS de los ahorros derivados de las eficiencias de escala y del alcance.
Otro método que puede asegurar que el IMSS reciba propuestas que ofrezcan la mejor optimización de recursos es limitar el uso de las excepciones a licitaciones abiertas tanto como sea posible. Actualmente, las licitaciones abiertas son el mecanismo de contratación predeterminado, ya que es el más competitivo y, por lo tanto, ofrece al IMSS las mejores posibilidades de obtener una buena optimización de recursos. Sin embargo, la LOPSRM y la LAASSP enumeran varias situaciones en las que pueden permitirse excepciones al procedimiento de licitación abierta.
Si bien estas disposiciones legales no implican obligaciones ni optan por una licitación abierta, simplemente contemplan la posibilidad de hacerlo. En consecuencia, el uso de excepciones a las licitaciones abiertas es un porcentaje considerable de los procedimientos de contratación del IMSS; representa 23% de los gatos totales de contratación de enero a mayo de 2017.
La SFP ya está impartiendo nueva capacitación a los funcionarios de adquisiciones para hacer hincapié en que no es obligatorio emplear las excepciones a las licitaciones abiertas, aunque esté permitido legalmente. El propósito es disuadir enérgicamente su uso, excepto en determinadas situaciones plasmadas en las disposiciones legales:2
Cuando solo hay un proveedor en el mercado capaz de vender el producto requerido o prestar el servicio requerido (siempre y cuando no haya sustitutos razonables técnicamente).
En el caso de circunstancias fortuitas o de fuerza mayor.
Cuando el procedimiento de contratación se lleva a cabo para fines militares.
Cuando la contratación de un producto por medio de una licitación abierta representa un riesgo para la seguridad nacional o la seguridad pública.
Para contratos que habrán de celebrarse en el contexto de un contrato marco anterior.
En el caso del sector salud en general, y del IMSS en particular, la excepción más usual recae en la adquisición de medicamentos de oferente único, práctica común, si se considera el número de fármacos de patente que dominan el mercado de los medicamentos. Sin embargo, un informe reciente de la Comisión Federal de Competencia (COFECE) descubrió que un año después de la expiración de la patente, el número promedio de versiones genéricas que compiten entre sí disponibles en el mercado es de 2.8 (COFECE, 2017). Por consiguiente, el IMSS podría sistematizar su uso de métodos de contratación competitiva justo después de la expiración de las patentes con el fin de alentar el ingreso de nuevos competidores.
Asegurarse de que las estrategias de contratación contribuyan a lograr los objetivos del IMSS y a apoyar la excelencia operativa
Hasta ahora, en este capítulo se han analizado las oportunidades para que el IMSS logre una mayor optimización de recursos en la contratación. Sin embargo, para una institución como el IMSS, que presta servicios públicos de atención de la salud, otros factores también son prominentes. El efecto de la contratación sobre la atención de la salud tiene múltiples dimensiones; por lo tanto, una evaluación que se limite a analizar el rendimiento financiero directo solo puede ofrecer una perspectiva parcial.
Por lo tanto, las estrategias de contratación del IMSS no solo deben centrarse en identificar el mejor precio, ni únicamente la mejor relación entre calidad y precio, sino que también deben incluir factores integrales del efecto más amplio que la contratación pueda tener sobre el sistema de atención de la salud. Esto también se examina más a fondo en el capítulo 8.
Mejorar la experiencia de los pacientes apoyaría el mandato del IMSS
La atención de la salud centrada en la gente fue la prioridad del Foro de Políticas Públicas y Reunión Ministerial de la OCDE sobre el Futuro de la Salud, celebrado en enero de 2017 (OECD, 2017[1]); el desempeño de los sistemas de atención de la salud a menudo se mide por lo que hacen y por cuánto cuesta, pero sus efectos sobre los pacientes también debería ser un objetivo esencial de su diseño. Estos efectos pueden variar desde la comodidad y calidad de vida hasta la ausencia de dolor o la capacidad de vivir de manera independiente (OECD, 2017[1]).
En este contexto, la contratación para la atención de la salud desempeña una función importante. La contratación puede afectar diferentes aspectos de la calidad de la atención brindada, ocasionando mejoras en el bienestar del paciente y reducciones en la estancia hospitalaria, tasas de reingreso, complicaciones posteriores a la atención o riesgos de infección. Además, por lo general estas mejoras se relacionan con los ahorros (Recuadro 6.4).
Evitar las infecciones intrahospitalarias, es decir, que ocurren o se originan en el hospital, es un componente importante de la atención de calidad. Una infección hospitalaria puede ocurrir, entre otras causas, cuando las características de seguridad del equipo médico no tienen la suficiente eficacia. Garantizar la inocuidad del equipo médico es una manera en que los procedimientos de contratación pueden contribuir a una mejora integral de la atención de la salud.
Recuadro 6.4. Noruega amplía la contratación que optimiza los recursos
La compañía noruega Helseforetakenes Innkjøpsservice AS (HINAS) es propiedad de los cuatro organismos regionales de salud de Noruega y sirve como medio para que sus propietarios coordinen las contrataciones públicas.
HINAS instituyó un innovador modelo de contratación para ciertos productos (catéteres intravenosos) que contempla probar antes de la compra para medir, entre otros factores, el manejo de la seguridad para las enfermeras, así como la facilidad de uso y los niveles de dolor causados por su uso, según informaron los pacientes. Los criterios de adjudicación incluyen no solo los factores de costo, sino también aspectos cualitativos evaluados por medio de estas pruebas.
Después del periodo de evaluación de dos meses, establecido en las condiciones de la licitación, HINAS se dio cuenta de que el producto más barato disponible no era la mejor opción. Como no era bastante flexible ni filoso significaba que, con frecuencia, el personal clínico tenía que hacer varios intentos para perforar la piel, y en ocasiones tenían que retirarlo y remplazarlo, lo cual también era oneroso en tiempo y costo financiero. Considerando esto, el contrato no se adjudicó al licitante que presentó la oferta de menor precio (lo cual provocó una demanda judicial contra la autoridad de contrataciones que no tuvo éxito) (Gerecke, Clawson & Verboven, 2015[10]).
De este modo, HINAS no solo mejoró las condiciones de seguridad para el personal clínico, sino que también mejoró la experiencia de los pacientes y ahorró costos en el largo plazo (Istad, 2016[11]).
Fuente: (Gerecke, Clawson & Verboven, 2015[10]); (Istad, 2016[11]).
Con el fin no solo de reducir costos, sino también de obtener los mejores resultados para los pacientes, es esencial crear confianza entre las diferentes áreas, con el fin de examinar las diversas opciones disponibles. En este contexto, no se puede exagerar la importancia de una colaboración estrecha entre las Áreas Requirentes y el Área Contratante. Por ejemplo, el Área Contratante puede trabajar con las Áreas Requirentes para reducir sus listas de preferencias específicas o asegurar que el Área Contratante entienda cuáles son los productos o servicios que han demostrado, científicamente, garantizar los mejores resultados para los pacientes. Por lo tanto, el Área Contratante no debe limitarse a cubrir las solicitudes recibidas, sino que también debe interactuar en un diálogo productivo con las Áreas Requirentes para asegurar que se cubran las necesidades con la mayor eficiencia posible y de manera que también se integren en el sistema de atención de la salud.
Ahorrar costos de hospitalización: el IMSS ahorraría aproximadamente 23.5% en costos de hospitalización si redujera en un día la estancia promedio del paciente
La estancia hospitalaria promedio (EHP) es un indicador común de la eficiencia de un sistema de atención de la salud, al medir cuántos días, en promedio, están hospitalizados los pacientes en un hospital. Aunque habitualmente una estancia más corta implica un costo promedio mayor por día, en general tienden a reducir el costo total de la atención por paciente. Por esta razón, la mayoría de los países busca reducir la EHP mientras mantienen o mejoran la calidad de la atención brindada (OCDE, 2015[7]). La contratación puede tener una función decisiva en este sentido al encontrar soluciones que contribuyan a esta meta (Recuadro 6.5).
Actualmente, la EHP en los hospitales del IMSS es de 5.23 días (IMSS, 2017[12]), es decir, 1.23 días por encima del promedio mexicano en 2013 (OCDE, 2017[13]). Si se considera que un día en el hospital es uno de los servicios más caros que presta el IMSS —específicamente, el séptimo servicio más caro de 80 servicios proporcionados (Cuadro 6.3)—, una reducción en este gasto representaría ahorros sustanciales para el Instituto, y se podría invertir en mejorar la calidad de la atención brindada.
Cuadro 6.3. Los diez servicios más caros prestados por el IMSS a quienes no son derechohabientes
(de un total de 80 servicios prestados)
Fuente: Anexo I del Acuerdo ACDO.AS3.HCT.220217/32.P.DF, Diario Oficial del 21 de marzo de 2017, sección I, página18.
Recuadro 6.5. Reducir la estancia de los pacientes por medio de contratación innovadora en Francia
UniHa (Union des Hôpitaux pour les Achats) es una red cooperativa de contratación que agrupa 67 hospitales públicos franceses para llevar a cabo procesos de contratación conjunta.
El grupo se dio cuenta de que la estancia hospitalaria promedio de los pacientes en hospitales de UniHa era muy prolongada, lo cual significaba riesgos para los pacientes (como infecciones intrahospitalarias), cargas de trabajo adicionales para los equipos médicos y de enfermería y costos extras en general para el sistema de atención de la salud.
Mientras tanto, el mercado tenía disponibles dispositivos médicos y técnicas de cirugía que ofrecían la posibilidad de reducir considerablemente el seguimiento posoperatorio (en particular para la cirugía gastrointestinal). Esto permitiría que los pacientes se beneficiaran con las técnicas de laparoscopía más recientes con dispositivos médicos microinvasivos; los equipos médicos y de enfermería verían reducida su carga de trabajo mientras adquirían nuevas competencias y, por último, los hospitales ahorrarían dinero.
UniHa publicó una licitación para un contrato marco cuyas especificaciones exigían no solo el suministro de dispositivos médicos, sino también proporcionar asistencia y capacitación durante un mínimo de 18 meses a los equipos médicos de atención posoperatoria para cirugía colorrectal y bariátrica.
Los hospitales de UniHa que eligen unirse al acuerdo marco lo suscriben, en todos los casos, para suministrar dispositivos médicos más la ejecución de una auditoría y entregar un informe diagnóstico sobre las prácticas del hospital. Aparte de esto, los hospitales tendrían la opción de elegir, por un lado, entre un detallado plan de acción, que incluye una meta objetiva de estancia promedio y el seguimiento de su aplicación y, por el otro, el seguimiento de las fichas técnicas de los medicamentos y una auditoría previa, o ambos.
Además, este esquema contempló la posibilidad de un modelo de distribución de riesgo entre comprador y proveedor, donde la remuneración del proveedor depende del grado de reducciones obtenidas durante la estancia del paciente (UniHa, 2017[14]).
El contrato marco se adjudicó en 2017 y el primer contrato del acuerdo ya fue suscrito por el Toulon Hospital Centre.
Fuente: (UniHA,(n.d.)[12]); (UniHa, 2017[14]).
Generar mejoras organizativas
Las actividades de contratación pueden tener un efecto sobre la organización del sistema de atención de la salud, como la cantidad y el manejo de los residuos generados y el mantenimiento del inventario de medicamentos (incluye almacenamiento de fármacos, estabilidad y periodo máximo de almacenamiento). En este aspecto, la contratación debe centrarse no solo en los productos que deben adquirirse, sino también en el uso que hará la institución de ellos.
Por ejemplo, un fármaco que el IMSS compra con frecuencia puede adquirirse en dos presentaciones: monodosis o paquete con 10 dosis. El paquete con 10 dosis implica un menor costo por dosis que la opción en monodosis. Sin embargo, abrir el paquete de 10 dosis significa que se reduce la fecha de caducidad de las unidades no utilizadas. Según la experiencia del IMSS, como en general no se usa más de una o dos dosis a la vez, la compra de paquetes con 10 dosis del fármaco generalmente implica un desperdicio importante y representa la opción menos económica en el largo plazo, aunque a primera vista el costo por dosis es menor.
Las prácticas de contratación pueden ayudar a reducir el desperdicio en estas situaciones al tomar en cuenta las fechas de caducidad y redactar especificaciones en la licitación que requieran el suministro de un producto en monodosis.
En particular, es aconsejable considerar hasta qué punto los métodos y patrones de administración de uso y atención del IMSS pueden afectar el costo de los productos, así como si los productos en cuestión pueden respaldar la flexibilización y simplificación de los procesos internos. En este sentido, algunos de los aspectos que pueden tomarse en cuenta al redactar los documentos de licitación incluyen si los productos se pueden almacenar fácilmente en condiciones que garanticen su estabilidad y apoyen un ciclo de vida útil más largo, la fecha de caducidad de los productos, los costos de inventario y los niveles de desperdicio que se generarán (Recuadro 6.6).
Recuadro 6.6. Licitaciones de productos para el tratamiento de las heridas en Suecia
En Suecia, en 2012, el Stockholm County Council (SCC) publicó un procedimiento de contratación innovador con el propósito de explicar el costo total de brindar atención a los pacientes utilizando diferentes productos que compiten entre sí para tratar las heridas.
Conforme a los documentos de licitación, se exigió a los proveedores calcular el costo total del tratamiento con sus propios productos para tres casos hipotéticos, utilizando un modelo de cálculo suministrado por el SCC. El modelo explicó aspectos como el costo unitario de vendajes para el cuidado de las heridas, el número necesario de cambios de vendaje, el tiempo que necesitaba el personal clínico para cambiar los vendajes (y los costos laborales subsiguientes), así como la probabilidad de complicaciones posteriores
En un momento dado, el contrato se adjudicó al oferente que propuso el precio unitario más alto; quien había proporcionado con éxito pruebas de que sus productos implicaban el costo total de atención más bajo, con el paso del tiempo.
Fuente: (Gerecke, Clawson & Verboven, 2015[10]).
Algunas transacciones de contratación, y en particular las relacionadas con los dispositivos médicos, tienen posibilidades de afectar los gastos del sistema de atención de la salud al reducir los costos operativos. Por ejemplo, los productos de bajo consumo de energía, aun cuando posiblemente tengan un precio más alto sobre su valor nominal, pueden ofrecer ventajas económicas a las instituciones de atención de la salud al reducir su consumo de energía, aunque este aspecto no sea evidente desde una simple evaluación del precio unitario (Recuadro 6.7). Lo opuesto puede ser cierto para un producto que a primera vista tiene un precio más bajo, pero cuyo alto consumo de energía puede constituir un costo adicional oculto.
Recuadro 6.7. Autosuficiencia energética en Polonia a través de la contratación
El hospital Such Beskidza en Polonia buscó una solución para el exceso de luz solar que cubría un edificio que daba al sur y causaba incomodidad térmica a los pacientes. Las soluciones incluían instalar aire acondicionado en los pabellones del hospital o cubrir las ventanas con persianas para bloquear el sol (EcoQUIP, 2016[16]).
Sin embargo, el hospital no se limitó a esas medidas, participó en el proyecto de contratación de EcoQUIP. Mediante una solución innovadora de contratación, el hospital logró su objetivo principal y, al mismo tiempo, logró ahorros importantes en energía; las persianas fijas exteriores, elegidas para bloquear el sol, se cubrieron también con paneles solares, lo que permitió al hospital lograr la autosuficiencia energética sin costos de explotación (European Commission, 2016[17]).
El costo de enfriar los pabellones del hospital con aire acondicionado habría ascendido aproximadamente a EUR 23 260 por año; los paneles innovadores evitaron ese costo mientras generaban ahorros en energía adicionales superiores a EUR 14 000 por año para el hospital. Por lo tanto, esta solución innovadora de contratación ayudó a que el hospital Such Beskidzka ahorrara más de EUR 37 000 cada año, en comparación con una solución tradicional no innovadora, como la instalación de aire acondicionado (Kautsch & Lichoń, 2015[18]).
Fuente: (EcoQUIP, 2016[16]); (European Commission, 2016[17]); (Kautsch & Lichoń, 2015[18]).
Por último, las buenas prácticas organizativas pueden ayudar a evitar el desabastecimiento de medicamentos, que representa un riesgo para la salud pública, en particular cuando los medicamentos esenciales para tratar enfermedades potencialmente mortales no están disponibles. Las prácticas de contratación que no busquen garantizar la disponibilidad de los medicamentos pueden tener efectos perniciosos sobre la salud pública, en concreto el deterioro de los pacientes o provocar que los hospitales se saturen. Además, el desabastecimiento puede implicar costos extraordinarios causados por la necesidad urgente de comprar productos en un plazo muy breve. Las prácticas de contratación pueden y deben proponerse garantizar la disponibilidad de los productos necesarios.
El IMSS ha dado un paso positivo en esta dirección al poner en práctica esquemas de servicios integrados, mediante los cuales se subcontratan servicios de salud como las hemodiálisis, junto con los fármacos y dispositivos médicos necesarios para aplicarlas. Los servicios integrados son una alternativa para contratar servicios médicos para realizar diagnósticos o procedimientos terapéuticos, como servicios de laboratorio, cirugía mínimamente invasiva, banco de sangre, servicios de diálisis y hemodiálisis, así como la contratación de servicios de alquiler o mantenimiento de ambulancias. Estos esquemas, junto con el uso de contratos plurianuales, han ayudado a las unidades médicas del IMSS a proporcionar una atención médica sin interrupciones.
Estos problemas señalan la necesidad de avanzar hacia una contratación basada en el valor para garantizar que las actividades de adquisiciones no solo logren la mejor optimización de recursos, sino que produzcan mejoras sustantivas en todo el sistema de atención médica. Una de las conclusiones de la Reunión Ministerial de la OCDE sobre Salud, celebrada en 2017, fue que “la atención centrada en la gente debería orientar mejor el curso que tome la atención de la salud en el futuro” (OECD, 2017[1]). Al identificar los elementos de la atención de la salud que pueden afectar indirectamente las prácticas de contratación, el IMSS puede tomar estos factores e integrarlos al diseño de sus estrategias de contratación.
Sin embargo, los efectos de las políticas y prácticas de contratación pueden incluso extenderse más allá de la prestación de servicios de atención de la salud a áreas de política pública, como la innovación, protección del medio ambiente o apoyo a las pequeñas y medianas empresas. La parte III de este informe retoma este tema al describir con detalle cómo puede influir el poder de compra del IMSS para lograr metas de política pública más amplias.
Propuestas de acción
Las áreas de oportunidad identificadas anteriormente sugieren que el IMSS puede tomar varias medidas para seguir mejorando la eficiencia y ahorrar dinero:
Evaluar el efecto de las estrategias de contratación del IMSS sobre los ahorros
Verificar el efecto financiero de las estrategias de contratación e identificar otras opciones que puedan mantener los beneficios con el paso del tiempo, como contratos plurianuales para compras consolidadas grandes.
Eliminar las fuentes de ineficiencia en las estrategias de contratación del IMSS que le cuestan dinero, por ejemplo al estandarizar las disposiciones contractuales, para evitar costos de cumplimiento que, en última instancia, transferirán los proveedores a las instituciones participantes.
Asegurarse de que los documentos de la licitación maximicen los ahorros al centrarse en especificaciones funcionales más que en requisitos técnicos detallados.
Asegurar la igualdad de condiciones en la contratación del IMSS
Identificar y eliminar las barreras de entrada, en particular para proveedores mexicanos más pequeños de medicamentos genéricos, al ampliar el periodo de licitación para representar los tiempos de fabricación.
Abrir el mercado estratégicamente a los proveedores mediante una evaluación exhaustiva de los beneficios y riesgos de dividir las licitaciones en lotes mientras se modera el riesgo de colusión entre los oferentes.
Aumentar el atractivo de los procedimientos de contratación al elaborar documentos de licitación a la medida y promover más la competencia internacional en las licitaciones públicas.
Usar la contratación para lograr los objetivos del IMSS y aumentar las eficiencias operativas
Mejorar la experiencia de los pacientes al definir estrategias de contratación que no representen el desempeño técnico ni el precio de los bienes y servicios, sino sus efectos sobre los tratamientos.
Reducir un día la estancia promedio de los pacientes para ahorrar en costos de hospitalización y maximizar las eficiencias operativas del IMSS.
Usar las prácticas de contratación del IMSS para contribuir a los objetivos integrales de atención de la salud.
Bibliografía
[2] Albano, G. & C. Nicholas (2016), “The law and economy of framework agreements: designing flexible solutions for public procurement”, Cambridge University Press, http://assets.cambridge.org/97811070/77966/frontmatter/9781107077966_frontmatter.pdf.
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[12] IMSS (2017), Statistical report 2016, (in Spanish) Memoria Estadística 2016, http://www.imss.gob.mx/conoce-al-imss/memoria-estadistica-2016 (consultado el 27 de noviembre de 2017).
[3] Investigación Farmacéutica (2017), Major results of the consolidated tenders 2017 (Principales Resultados de los Fallos de CC 2017).
[11] Istad, K. (2016), Big picture thinking can save money | Medtech Views, http://medtechviews.eu/article/big-picture-thinking-can-save-money.
[18] Kautsch, M. & M. Lichoń (2015), Cost-effective and low carbon solutions to maintain the thermal comfort of patients, European Commission and EcoQUIP, http://www.ecoquip.eu/uploads/pdfs/Case%20Study%202%20-%20Cost%20effective%20and%20low%20carbon%20solutions%20to%20maintain%20the%20thermal%20comfort%20of%20patients.pdf.
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[7] OCDE (2015), OCDE Recomendación del consejo sobre contratación pública, https://www.oecd.org/gov/ethics/OCDE-Recomendacion-sobre-Contratacion-Publica-ES.pdf.
[13] OCDE (2017), Panorama de la Salud 2015: Indicadores de la OCDE, OECD Publishing, Paris /Cámara Nacional de la Industria Farmacéutica, Ciudad de México http://dx.doi.org/10.1787/9789264270626-es.
[1] OECD (2017), The next generation of health reforms. Ministerial statement, OECD Health Ministerial Meeting, 17 January 2017, http://www.oecd.org/health/ministerial/ministerial-statement-2017.pdf.
[9] Ofcom (2017), Ofcom sets rules for mobile spectrum auction, https://www.ofcom.org.uk/about-ofcom/latest/media/media-releases/2017/ofcom-sets-rules-for-mobile-spectrum-auction.
[15] UniHA (n.d.), Qui sommes-nous ?, http://fournisseurs.uniha.org/qui-sommes-nous/index.html (consultado el 10 de julio de 2017).
[14] UniHa (2017), Communiqué de presse. Une offre unique et novatrice à l’hôpital public, http://www.uniha.org/index.php?tg=fileman&id=162&gr=Y&path=ZDoc+Page+Publique&sAction=getFile&idf=14347.