Sécuriser les chaînes d’approvisionnement en produits médicaux après la pandémie

Rapport

Études de l'OCDE sur les politiques de santé

13 août 2024

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1. Vulnérabilités des chaînes d’approvisionnement en produits médicaux

Abstract

Ce chapitre, qui porte sur les vulnérabilités des chaînes d’approvisionnement en médicaments et dispositifs médicaux, montre combien il est important d’en renforcer la résilience. Il donne tout d’abord un aperçu de la complexité et de la variabilité des chaînes d’approvisionnement mondiales et présente des statistiques sur les échanges commerciaux. Il se penche ensuite sur le problème croissant des pénuries de produits médicaux, antérieures à la pandémie de COVID‑19, et notamment sur leurs causes potentielles. Il examine enfin les tensions supplémentaires qui pèsent sur les chaînes d’approvisionnement en cas de crise grave.

Principaux résultats

Les chaînes d’approvisionnement en produits médicaux sont complexes et se sont internationalisées au fil du temps.

La production de médicaments fait intervenir des chaînes d’approvisionnement transnationales complexes, qui commencent généralement par la transformation de matières premières en principes actifs sur les sites de fabrication primaires, suivie par la fabrication des produits pharmaceutiques finis sur des sites secondaires. Le commerce mondial des produits pharmaceutiques a été multiplié par 10 au cours des 30 dernières années, et représente aujourd’hui environ 4 % du total des échanges de biens en valeur. En 2022, environ la moitié des mouvements de produits pharmaceutiques (en valeur) concernaient des intrants intermédiaires (comme les principes actifs). La part des intrants intermédiaires échangés dans la valeur des produits pharmaceutiques à usage final a culminé à 25 % en 2015 et diminue depuis.
Les chaînes d’approvisionnement en dispositifs médicaux sont encore plus diversifiées (et parfois plus complexes) que celles des médicaments, certaines se rapprochant davantage des chaînes d’approvisionnement en produits non médicaux tels que les vêtements ou les produits électroniques. Les dispositifs médicaux couvrent une vaste gamme de produits, et leurs chaînes d’approvisionnement sont fortement dépendantes des intrants qui les composent, la fabrication étant tributaire d’un grand nombre de fournisseurs de composants individuels, qui peuvent être propres à un dispositif médical spécifique ou couramment utilisés par d’autres fabricants que ceux du secteur médical. Au cours des 30 dernières années, le commerce mondial des dispositifs médicaux a été multiplié par 7 en valeur, jusqu’à atteindre un montant total de 700 milliards USD en 2022, dont un tiers en biens intermédiaires, un tiers en produits à usage final et environ un tiers en biens d’équipement (équipements durables).

Les pénuries de médicaments étaient déjà généralisées avant la pandémie de COVID‑19. Même si les pénuries sont définies et notifiées aux autorités de manière très différente d’un pays et d’une région à l’autre, de nombreuses études montrent qu’elles sont en progression constante dans divers contextes.

Ces études précisent que les pénuries touchent principalement les médicaments anciens tombés dans le domaine public. Toutefois, une étude portant sur 20 pays de l’Espace Économique Européen (EEE) montre que ces médicaments n’ont pas nécessairement une plus grande probabilité d’être en rupture de stock. Les types de médicaments les plus fréquemment touchés varient selon les pays et les périodes. Les médicaments destinés au système nerveux central, au système cardiovasculaire et les anti‑infectieux font partie des classes les plus fréquemment touchées, les formes injectables étant plus susceptibles d’être en rupture de stock que les formes orales.
Les problèmes de fabrication et de qualité sont de loin les causes de pénurie de médicaments les plus fréquemment invoquées (50 à 60 %). Des « raisons commerciales » sont également souvent avancées (25 % dans une étude portant sur 20 pays de l’EEE). La dynamique de marché a été identifiée comme une cause profonde aux États-Unis, où la pression concurrentielle sur le prix des produits multi-sources tombés dans le domaine public peut être très forte. Dans d’autres pays, on manque de données empiriques sur les principales causes des pénuries.
Le rôle des caractéristiques des circuits de distribution dans les pénuries au niveau local ou national n’a pas été établi de manière empirique.
Certains produits médicaux sont confrontés à des difficultés propres aux caractéristiques particulières de leurs chaînes d’approvisionnement. Il s’agit notamment des vaccins (soumis à des exigences exceptionnellement rigoureuses, notamment en matière de contrôles qualité et de tests), des médicaments dérivés du plasma (qui dépendent des collectes de sang) et des produits radiopharmaceutiques (dont les coûts de production sont subventionnés par les pays producteurs).

Avant la pandémie, les pénuries de dispositifs médicaux attiraient moins l’attention que celles des médicaments, probablement en partie à cause de différences dans les obligations de notification. Des experts et des représentants du secteur ont néanmoins identifié plusieurs risques associés à l’approvisionnement futur en dispositifs médicaux. Ceux-ci sont liés aux réformes longtemps attendues de la réglementation européenne en matière de dispositifs médicaux et de diagnostic in vitro, à la concurrence avec d’autres grands secteurs industriels pour l’achat de matières premières et de composants électroniques utilisés comme intrants intermédiaires, aux modifications possibles de la réglementation concernant certaines substances chimiques, et, plus récemment, à la forte inflation du coût des intrants. Les données sur la fréquence et les causes des pénuries de dispositifs médicaux et de diagnostic in vitro sont toutefois très rares.

La résilience des chaînes d’approvisionnement en produits médicaux en cas de crise grave a été mise à l’épreuve à plusieurs reprises. Ainsi, les pandémies de H1N1 et de COVID‑19 ont entraîné de fortes hausses de la demande, lesquelles se sont accompagnées, dans ce dernier cas, d’importantes restrictions au commerce, avec à la clé une aggravation des difficultés existantes. Bien qu’elles aient été mises à rude épreuve pendant ces périodes et qu’elles aient subi plusieurs pénuries, les chaînes d’approvisionnement en produits médicaux se sont révélées extrêmement résilientes.

Une chaîne d’approvisionnement peut être définie comme le flux de biens et de services nécessaires de la production à la consommation d’un produit (section 1.1). Une défaillance de la chaîne d’approvisionnement se produit lorsque l’offre n’est pas en mesure de répondre à la demande. Alors que les pénuries de biens médicaux étaient de plus en plus fréquentes avant la pandémie de COVID‑19 (section 1.2), la crise a démontré l’importance cruciale de sécuriser les chaînes d’approvisionnement en biens médicaux pour faire face aux futures crises sanitaires graves (section 1.3).

1.1. Comprendre la complexité des chaînes d’approvisionnement en produits médicaux

Les chaînes d’approvisionnement en produits médicaux, complexes et souvent morcelées, font intervenir de multiples acteurs à l’échelle mondiale. Le terme « produit médical » regroupe lui-même un large éventail d’articles et de substances utilisés dans le secteur médical, y compris les produits pharmaceutiques (médicaments), les vaccins, les dispositifs médicaux (produits ou équipements destinés à un usage médical), les produits biologiques, les produits sanguins et tissulaires, les outils et tests de diagnostic, les équipements de protection individuelle (EPI), les consommables médicaux (par ex., articles jetables tels que tubes de prélèvement sanguin, seringues), etc. Les médicaments peuvent également être utilisés en association avec des dispositifs médicaux, ce qui complique encore les choses. Il est important de noter que la supervision réglementaire, les processus de fabrication et les normes de sécurité de ces produits peuvent être très variables selon leur type, leur destination et le niveau de risque qu’ils posent, ainsi que selon le pays ou territoire concerné. Ainsi, alors que les autorités réglementaires autorisent les médicaments (médicaments, vaccins, produits sanguins, etc.) en évaluant leur innocuité, leur efficacité et leur qualité, elles peuvent avoir des responsabilités réglementaires différentes et distinctes s’agissant des dispositifs médicaux1. Les sections ci-dessous décrivent certaines des spécificités des chaînes d’approvisionnement des médicaments (section 1.1.1) et des dispositifs médicaux (section 1.1.2) à usage humain.

1.1.1. Les chaînes d’approvisionnement en produits pharmaceutiques sont complexes et internationalisées

Le Graphique 1.1 propose un schéma basique des chaînes d’approvisionnement en produits pharmaceutiques, comme décrit par Chapman, Dedet et Lopert (2022[1]). La production de médicaments fait intervenir des chaînes d’approvisionnement transnationales complexes, dont les structures sont souvent dictées par les stratégies de maîtrise des coûts adoptées et par les procédés de production. Elles peuvent mobiliser de multiples acteurs dans différents sites et pays. Par exemple, la production de médicaments à petites molécules (non biologiques)2 commence par la transformation de matières premières en principes actifs sur des sites primaires (souvent spécialisés), tandis que des sites secondaires transforment ces principes actifs en produits finis. Les titulaires d’autorisation de mise sur le marché (TAMM), c’est-à-dire les entreprises ou les personnes morales autorisées à commercialiser les produits, font souvent également appel à des sous-traitants. Les médicaments sont ensuite fournis par les fabricants aux distributeurs (c’est-à-dire aux grossistes) et aux points de distribution de détail, les hôpitaux contournant parfois les grossistes pour s’approvisionner directement auprès des TAMM. Lorsque les processus de fabrication et de production sont perturbés, cela peut avoir des conséquences sur la disponibilité des médicaments à l’échelle mondiale, tandis que les problèmes de distribution sont plus susceptibles d’avoir des effets localisés (par ex., au plan local ou national).

Graphique 1.1. Complexité des chaînes d’approvisionnement en produits pharmaceutiques

Les échanges internationaux de produits pharmaceutiques ont augmenté, en particulier pour les produits intermédiaires

Depuis 1995, les échanges de produits pharmaceutiques ont connu une hausse remarquable, avec une envolée dans la seconde moitié des années 2010 et une nouvelle accélération à la suite de la pandémie de COVID‑19 (Graphique 1.2, partie A). Plusieurs facteurs peuvent expliquer cette évolution, notamment les progrès de la R-D dans le secteur pharmaceutique et la progression de la demande mondiale de produits médicaux. Elle s’explique aussi par l’expansion des chaînes d’approvisionnement mondiales, comme le montre la part croissante des échanges d’intrants intermédiaires (comme les principes actifs) dans le Graphique 1.2. En outre, la part des produits pharmaceutiques dans le commerce mondial augmente régulièrement (Graphique 1.2, partie B). Cette tendance est révélatrice de l’importance croissante du secteur pharmaceutique dans l’économie mondiale.

La valeur croissante des échanges de produits pharmaceutiques pendant la pandémie s’explique en partie par une hausse des prix. Toutefois, elle montre également que le commerce des produits pharmaceutiques a progressé plus rapidement que le commerce des marchandises au cours des dernières années, ainsi que l’importance des échanges face aux perturbations et aux pénuries liées à la pandémie. Malgré une certaine granularité des données sur le commerce3, il demeure difficile d’analyser les flux commerciaux de produits particuliers (comme les masques pendant la pandémie de COVID‑19) et les statistiques commerciales ne permettent pas une analyse complète des chaînes d’approvisionnement lorsqu’elles ne sont pas couplées aux données relatives aux tableaux d’entrées-sorties.

Graphique 1.2. Commerce mondial de produits pharmaceutiques, en valeur (1995‑2022)

L’Allemagne, les États-Unis et la Suisse sont les principaux exportateurs de produits pharmaceutiques en valeur, ce qui témoigne de leur solide position dans les activités pharmaceutiques à forte valeur ajoutée et à forte intensité de recherche. De leur côté, la République populaire de Chine (ci‑après, la « Chine ») et l’Inde figurent parmi les trois premiers exportateurs en volume, signe de leur rôle dans la production de masse de principes actifs et de médicaments tombés dans le domaine public (Graphique 1.3). L’Allemagne se distingue comme l’un des principaux exportateurs et importateurs, tant en volume qu’en valeur, ce qui donne à penser qu’elle joue également un rôle en amont dans les chaînes d’approvisionnement en produits pharmaceutiques, tout en étant le plus grand marché de consommation de l’Union Européenne (UE). Les États-Unis sont les premiers importateurs de produits pharmaceutiques (en volume comme en valeur), du fait de l’ampleur de leur marché et de leurs dépenses de santé par habitant. La Belgique et la Suisse ont un petit marché intérieur, mais sont à la fois de grands exportateurs et importateurs de produits pharmaceutiques (en valeur). On constate là encore que les chaînes d’approvisionnement en produits pharmaceutiques sont devenues mondiales, certaines économies spécialisées jouant le rôle de grands pôles de transformation et de distribution des produits.

Graphique 1.3. Principaux exportateurs et importateurs de produits pharmaceutiques (2021), en valeur et en volume

L’approvisionnement en produits pharmaceutiques s’est internationalisé

Lorsque l’on utilise des données d’entrées-sorties (comme les tableaux internationaux des entrées-sorties de l’OCDE), l’internationalisation des chaînes d’approvisionnement en produits pharmaceutiques devient encore plus évidente (Graphique 1.4). Ces données ne sont pas détaillées au-delà des spécifications de l’industrie pharmaceutique (identifiées par le code 21 de la CITI, « Fabrication de préparations pharmaceutiques, de produits chimiques à usage médicinal et de produits d’herboristerie »). Elles montrent toutefois, à partir de la production mondiale de produits pharmaceutiques (c’est-à-dire tous les produits intermédiaires et à usage final fabriqués par des entreprises du secteur pharmaceutique), que la part de la production correspondant à tous les intrants intermédiaires échangés en amont dans leurs chaînes d’approvisionnement (en provenance de n’importe quel pays et secteur) a régulièrement augmenté entre 1995 et 2015. En 1995, le commerce des intrants intermédiaires représentait seulement 12 cents pour chaque dollar de production de l’industrie pharmaceutique ; en 2015, il dépassait 25 cents (à prix constants).

Graphique 1.4. Intensité d’importation de la production pharmaceutique (1995‑2020)

En pourcentage de la production mondiale brute de produits pharmaceutiques (%), en valeur

Le graphique montre que 2015 a été l’année « record » de la mondialisation de l’industrie pharmaceutique, avec ensuite une tendance à la relocalisation des chaînes d’approvisionnement au niveau domestique en 2017‑20 (autrement dit une moindre part d’intrants intermédiaires échangés dans la production finale). Bien que cette tendance ait commencé avant la pandémie, il convient de considérer 2020 comme une année exceptionnelle du fait des perturbations du commerce international qui ont entraîné une diminution de l’intensité d’importation de la production. Les données sur le commerce après 2020 font toutefois apparaître une forte hausse des échanges de produits pharmaceutiques (Graphique 1.2), qui pourrait être associée à une augmentation des échanges d’intrants étrangers et à une plus forte intensité d’importation de la production. Reste à savoir si la pandémie a également déclenché une restructuration des chaînes d’approvisionnement en produits pharmaceutiques, avec une relocalisation de la fabrication d’intrants. Il faudrait du temps pour qu’une telle évolution se concrétise par une inflexion réelle des flux commerciaux et par une modification de la structure entrées-sorties. Il importe de noter que le Graphique 1.4 présente des moyennes qui masquent une forte hétérogénéité entre les acheteurs, les vendeurs, et les produits.

Certains résultats par pays et par région sont présentés dans le Graphique 1.5, qui met en évidence non seulement une évolution du recours global aux intrants étrangers, mais aussi des changements dans la répartition géographique des fournisseurs. Dans l’Union européenne, au Japon et aux États-Unis, la part de la valeur ajoutée locale dans la production de produits pharmaceutiques a diminué au fil des ans4 (et l’intensité d’importation de la production n’y a pas diminué). La Chine est le seul pays dans lequel la part domestique dans les chaînes d’approvisionnement en produits pharmaceutiques a progressé entre 2011 et 2019.

Si, en tant que fournisseurs d’intrants, la Chine et l’Inde ont bénéficié de l’internationalisation des chaînes d’approvisionnement de l’UE, du Japon et des États-Unis, la valeur ajoutée étrangère dans ces économies provient en réalité davantage d’autres économies de l’OCDE. La hausse de la valeur ajoutée étrangère dans les chaînes d’approvisionnement en produits pharmaceutiques aux États-Unis et au Japon provient essentiellement de la croissance de l’approvisionnement dans l’UE et en Suisse, tandis que les chaînes d’approvisionnement de l’UE dépendent davantage de fournisseurs suisses et nord-américains (Canada, Mexique et États-Unis). La valeur ajoutée en provenance de Chine augmente dans les chaînes d’approvisionnement de l’UE, de la Suisse et des États-Unis, mais elle reste relativement modeste. Bien que ces résultats concernent tous les produits pharmaceutiques, ils ne sont pas incompatibles avec des évaluations plus spécifiques de produits montrant un niveau élevé d’approvisionnement en provenance d’Inde et de Chine (mais qui concernent essentiellement certains médicaments tombés dans le domaine public et principes actifs particuliers). En outre, il faut souligner que les données sur l’origine de la valeur ajoutée dans la consommation finale ne reflètent pas l’ampleur des contributions des pays à la consommation finale en termes de quantités.

Graphique 1.5. Origine de la valeur ajoutée dans la consommation finale de produits pharmaceutiques (1995, 2011 et 2019)

La distribution des médicaments prend des formes variables selon les pays

Après la production, la distribution des médicaments suit différentes voies, selon le pays, le type de médicament et l’usage final prévu (administration à l’hôpital, délivrance dans les pharmacies de détail, etc.). Les médicaments délivrés par les pharmacies de détail sont généralement fournis par des grossistes, lesquels sont soumis à différentes réglementations et obligations régionales ou nationales. En s’adaptant aux conditions du marché, les grossistes adoptent diverses structures organisationnelles. Aux États-Unis, on dénombre environ 33 500 grossistes-distributeurs et prestataires de services logistiques tiers (FDA, 2023[5]). En Europe, le nombre de grossistes et d’entrepôts varie considérablement d’un pays à l’autre. Par exemple, en 2021, l’Allemagne comptait 9 grossistes proposant une gamme complète5 avec 106 entrepôts, tandis que la Pologne comptait 122 grossistes proposant une gamme complète avec 190 entrepôts. En Allemagne, 2 413 autorisations ont été délivrées à des grossistes (y compris ceux qui ne distribuent qu’un sous-ensemble de médicaments), contre 421 en Pologne (GIRP, 2022[6])6. Dans certains cas, cependant, les fabricants de génériques peuvent choisir de contourner les grossistes et d’accéder directement aux rayons des pharmacies en offrant des remises financières ou en nature ou des services complémentaires. Les conséquences de cette forte variabilité des circuits de distribution sur la fiabilité de l’approvisionnement restent à déterminer.

Dans l’UE, les médicaments administrés à l’hôpital sont en général achetés directement auprès des fabricants. En 2021, les fabricants ont livré 7 % de leurs produits directement aux pharmacies et 35 % aux hôpitaux, les 58 % restants étant livrés à des grossistes pour distribution aux pharmacies (52 %) et aux hôpitaux (6 %) (GIRP, 2022[6])7.

Les flux et les pratiques dans les circuits de distribution pourraient provoquer des pénuries locales. Au sein de l’Espace économique européen (EEE), le « commerce parallèle » est souvent cité comme une cause possible de pénuries nationales. Cette pratique consiste à acheter des médicaments dans un pays où les prix (souvent réglementés) sont bas, puis à les revendre dans un pays où les prix sont plus élevés, sans le consentement du fabricant. Elle est conforme au principe de libre circulation des marchandises au sein de l’EEE et permet de réaliser des économies dans les pays bénéficiaires. D’après l’association des entreprises engagées dans le commerce parallèle, Affordable Medicines Europe, les importations issues du commerce parallèle représentaient, en 2020, 2.8 % du marché total de produits pharmaceutiques en dans l’UE. Cette année‑là, l’Allemagne, le Royaume‑Uni et les Pays-Bas étaient les trois premiers importateurs, avec respectivement 51 %, 14 % et 10 % des importations parallèles de l’UE en valeur. Le Danemark, les Pays-Bas et la Suède affichaient les parts les plus élevées d’importations parallèles sur leurs marchés nationaux, avec respectivement 25 %, 10 % et 10 %. Selon les réponses des membres interrogés lors d’une enquête de l’association, 50 à 60 % des importations dans ces pays provenaient de pays à revenu élevé. La France et l’Allemagne ont été les plus gros exportateurs en termes de ventes mondiales (Aguiar et Ernest, 2021[7]).

Caractéristiques des chaînes d’approvisionnement en produits pharmaceutiques : quelques exemples

Si chaque chaîne présente des caractéristiques qui lui sont propres, l’examen des chaînes d’approvisionnement de certaines catégories de produits pharmaceutiques peut apporter des éclairages d’ordre général. Le chapitre 11 du rapport, Ready for the Next Crisis? (OCDE, 2023[8]) comprend plusieurs études de cas détaillées :

Le propofol (anesthésique intraveineux) est issu d’un procédé de fabrication complexe, au cours duquel le principe actif doit être incorporé dans une émulsion stable (c’est-à-dire un mélange de deux substances non miscibles telles que l’huile et l’eau). Le principe actif du Propofol (2.6 diisopropylphénol) fait l’objet d’une offre relativement diversifiée en Inde, en Italie, en Suisse et aux États-Unis, mais le nombre total de fournisseurs reste inférieur à 10. La seconde étape de fabrication du propofol est un procédé contrôlé et stérile qui implique la création de l’émulsion et la préparation du produit final. Elle est généralement externalisée auprès d’une filiale du fabricant de la marque ou d’un sous-traitant indépendant. Les essais et le conditionnement se déroulent en général dans des lieux distincts des sites de fabrication. Il existe plusieurs fabricants de propofol, mais seul un nombre limité est autorisé à vendre sur chaque marché.
Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM – classe d’anticoagulants, à partir d’une étude de cas sur l’énoxaparine) sont des produits biologiques² dérivés de l’héparine non fractionnée, que l’on trouve essentiellement dans l’intestin de porc. La Chine en est un producteur majeur, qui, en 2010, fournissait 60 % de l’héparine brute utilisée aux États-Unis pour la production d’héparine sodique (Congrès des États-Unis, 2018[9]). Après purification en laboratoire, les extraits d’héparine sont transformés en héparine sodique, notamment en Chine, à Singapour et aux États-Unis. Par la suite, l’héparine est convertie en fragments plus petits d’HBPM par dépolymérisation, procédé qui nécessite des techniques sophistiquées pour garantir la stabilité et la qualité du produit. Cette étape est réalisée par le fabricant de la marque ou une entreprise spécialisée de fabrication sous contrat. Les exportations d’héparine ont sensiblement augmenté pendant la pandémie de COVID‑19.
Les macrolides (classe d’antibiotiques, à partir de l’exemple de l’azithromycine) nécessitent des procédés de production spécialisés qui sont actuellement fortement concentrés. La fermentation destinée à produire l’ingrédient intermédiaire, l’érythromycine, a lieu dans plusieurs régions de Chine. Cette technique nécessite une eau propre, un environnement favorable et des infrastructures adaptées. La fabrication primaire du principe actif de l’azithromycine à partir de l’érythromycine nécessite plusieurs étapes intermédiaires (chimiques) qui peuvent être réparties entre plusieurs pays et entreprises, bien que les personnes interrogées indiquent que cette étape se déroule généralement en Asie. La phase de formulation est géographiquement plus diversifiée. Cependant, peu de sociétés commercialisent l’azithromycine.

L’OCDE a également analysé les chaînes d’approvisionnement en médicaments et vaccins dérivés du sang, lesquels sont classés dans la catégorie des produits biologiques². L’Encadré 1.1 et l’Encadré 1.2 décrivent certaines caractéristiques de la chaîne d’approvisionnement de ces produits.

Encadré 1.1. Aperçu des chaînes d’approvisionnement en médicaments dérivés du sang

Les médicaments dérivés du sang (MDS) sont essentiels à la prévention et au traitement de nombreuses affections (déficiences immunitaires, maladies auto‑immunes et inflammatoires, troubles hémorragiques, etc.) et sont également indiqués pour certaines maladies infectieuses et dans des situations critiques comme les chocs septiques et les brûlures graves (Strengers, 2023[10] ; Strengers, 2017[11] ; Brand et al., 2021[12] ; Schmidt et Refaai, 2022[13]). Ils sont classés comme produits biologiques, fabriqués à partir de plasma sanguin humain selon un procédé appelé fractionnement. Cette technique suppose la séparation, la purification et la concentration de différents types de protéines présentes dans le plasma sanguin en doses thérapeutiques (voir le Graphique 1.6). Plusieurs MDS remplissent des fonctions essentielles, notamment l’albumine (principale protéine plasmatique responsable de la régulation du volume sanguin), les facteurs de coagulation (essentiels à la coagulation du sang, utilisés pour traiter les saignements d’origine génétique ou chirurgicale) et les immunoglobulines (essentielles contre les agents infectieux et pour la régulation de la réponse immunitaire). Actuellement, environ 20 protéines thérapeutiques différentes peuvent être purifiées à partir du plasma sanguin, et les MDS sont autorisés pour le traitement de nombreuses maladies et affections (Schmidt et Refaai, 2022[13]). Dans la plupart des pays, les MDS sont réglementés comme des médicaments de prescription, et sont soumis à une réglementation, des tests et des contrôles particulièrement rigoureux. Preuve de leur importance, plusieurs MDS figurent dans la Liste modèle des médicaments essentiels de l’Organisation mondiale de la santé (OMS, 2023[14]).

Graphique 1.6. Schéma du procédé de fabrication et de la chaîne d’approvisionnement des MDS

Le processus de fabrication des MDS débute par la collecte du plasma sanguin auprès de donneurs sains (ressource d’origine humaine) (PPTA, 2022[16]). Le plasma peut être obtenu soit par don de sang total (plasma récupéré), soit directement par aphérèse (plasmaphérèse ou plasma prélevé). La plupart des MDS sont produits par plasmaphérèse, méthode de prélèvement et de centrifugation du sang, de séparation du plasma et de retour des globules rouges au donneur (Strengers, 2023[10]). Par rapport au don de sang total, qui ne prend que 10 à 20 min, la plasmaphérèse est plus longue et laborieuse (60 à 90 min), mais elle est plus efficace car elle génère deux à trois fois plus de plasma par don.

Comme le plasma prélevé doit respecter les normes de sécurité les plus élevées, il est soumis à des processus d’élimination des virus et des agents pathogènes et à de multiples étapes d’inactivation. Dans un deuxième temps, les dons multiples sont regroupés dans de grandes cuves de fabrication. Comme le montre le Graphique 1.6, les protéines sont d’abord précipitées à partir du plasma. Chaque plasma contient des protéines précieuses qui sont extraites, telles que les immunoglobulines, l’albumine, le facteur VIII, le facteur IX, l’alpha‑1‑antitrypsine et bien d’autres (Kluszczynski, Rohr et Ernst, 2020[15]). Les protéines sont extraites du plasma par centrifugation ou par filtre‑presse. Ce procédé est également appelé fractionnement car il sépare le plasma en quatre étapes de traitement successives, appelées fractions, où différents types de protéines sont obtenus pour le produit final (Strengers, 2023[10]). Dans le cas des immunoglobulines, la quantité de plasma doit être vaste et géographiquement diversifiée, et regrouper au moins un millier de dons qui, dans certains pays, peuvent provenir de partout dans le monde (Kluszczynski, Rohr et Ernst, 2020[15]). La diversité géographique est importante pour s’assurer que le produit final contient un large spectre d’anticorps afin de lutter contre divers agents pathogènes. Les protéines filtrées sont ensuite purifiées et les agents pathogènes éventuels éliminés avant le remplissage et le conditionnement en lots de MDS finis pour distribution.

La demande de MDS tels que les immunoglobulines intraveineuses (IgIV), qui sont polyvalentes et sans version alternative ou recombinante, augmente à un rythme de 6 à 8 % par an dans le monde, probablement en raison d’un accès plus large aux traitements médicaux, du développement de nouveaux produits et des diagnostics avancés (Schmidt et Refaai, 2022[13] ; Strengers, 2023[10])1. Les immunoglobulines sont essentielles à la défense immunitaire de l’organisme contre les agents étrangers tels que les virus et les bactéries. En outre, le nombre croissant de patients présentant des immunodéficiences causées par des traitements oncologiques et le recours croissant aux IgIV hors indication contribuent à l’augmentation de la demande (correspondance avec des experts, 2023 ; (Schmidt et Refaai, 2022[13])).

Malgré des décennies d’usage thérapeutique efficace, ces traitements restent confrontés à de sérieux problèmes d’accès en raison de la diversité des situations nationales en matière de don de plasma, de procédés de fabrication longs (jusqu’à 7 à 12 mois selon des procédures de sécurité strictes) et de cadres réglementaires complexes qui entravent la collecte et la fabrication du plasma (Kluszczynski, Rohr et Ernst, 2020[15]). Les principales difficultés apparaissent en amont de la chaîne de valeur, à commencer par la collecte de la matière première, à savoir le plasma, qui ne peut être obtenu qu’à partir de donneurs humains éligibles et en bonne santé.

1. Les dernières études publiées montrent que rien qu’en Europe, la consommation devrait augmenter d’un tiers, passant de 50.5 tonnes en 2017 à 67.5 tonnes en 2025 (Marketing Research Bureau, 2023[17]). Le plasma collecté dans cette région répond à 63 % de la demande et le reste est principalement fourni par les États-Unis (Kluszczynski, Rohr et Ernst, 2020[15]).

Source : auteurs cités et consultations d’experts en 2023.

Encadré 1.2. Aperçu des chaînes d’approvisionnement en vaccins

Les vaccins sont des médicaments biologiques destinés à stimuler l’immunité contre une maladie infectieuse ou un agent pathogène particulier. Ils peuvent être déployés dans le cadre de stratégies d’immunisation de la population ainsi qu’en réponse à des poussées épidémiques saisonnières ou soudaines. Bien que les étapes et intrants précis nécessaires à la production d’un vaccin donné diffèrent selon la plateforme technologique (vaccin inactivé, vaccin vivant atténué, vaccin à vecteur viral, protéine recombinante, acides ribonucléiques messagers (ARNm), etc.), les chaînes d’approvisionnement en vaccins peuvent être décrites de manière générale comme dans le Graphique 1.7.

Graphique 1.7. Schéma du procédé de fabrication et de la chaîne d’approvisionnement des vaccins

La fabrication primaire comprend les premières étapes de la production en vue de créer le principe actif du vaccin, à savoir l’antigène, chargé d’entraîner une réponse immunitaire. Le procédé et le type d’installation de production nécessaires à cet effet diffèrent selon le type de vaccin produit. Il s’agit généralement de cultiver et de propager l’organisme cible (par ex., un virus ou une bactérie) dans des bioréacteurs, d’inactiver ou d’atténuer l’agent pathogène, et de purifier les composants antigéniques, pour créer ce que l’on appelle un « antigène en vrac » ou un « vaccin en vrac ».

La fabrication secondaire implique la formulation du vaccin, en associant le principe actif du vaccin à tous les autres composants et en les mélangeant uniformément dans un seul récipient. On peut y ajouter des stabilisants, des adjuvants et des conservateurs. D’autres ingrédients entrant dans la fabrication ou le conditionnement d’un vaccin peuvent nécessiter des mini-chaînes d’approvisionnement distinctes.

Pour le conditionnement, les formulations de vaccin sont transférées sur un site distinct, où l’on procède au « remplissage » (injecter les doses dans des flacons) et à la « finition » (boucher les flacons, puis étiqueter et emballer) du vaccin. Il faut pour cela des chaînes de montage spécialisées, en plus des intrants tels que des flacons en verre et des bouchons. Dans certains cas, la préparation, le remplissage et la finition ont lieu sur le même site. Des contrôles de qualité stricts sont effectués à ce stade.

Enfin, les doses de vaccin doivent être transportées à une température donnée et livrées tout en préservant la chaîne du froid. Celle‑ci dépend du matériel de réfrigération : si la plupart des vaccins peuvent être conservés entre 2°C et 8°C, certains nécessitent des températures pouvant descendre jusqu’à ‑20°C ou ‑70°C.

Les trois principales étapes de fabrication décrites ci-dessus peuvent avoir lieu dans différents sites industriels, ainsi que dans plusieurs pays. Chaque étape comprend également des contrôles de qualité et des tests rigoureux, qui représentent jusqu’à 70 % du temps de fabrication (Vaccines Europe, 2020[20]). En moyenne, l’ensemble du processus de fabrication est long et peut prendre jusqu’à deux ans, selon la plateforme technologique utilisée.

Selon le Rapport 2022 de l’Organisation mondiale de la santé sur le marché mondial des vaccins, la base d’approvisionnement en vaccins est très concentrée géographiquement et en termes de sociétés (OMS, 2023[21]). On estime qu’en 2019, l’Europe a concentré 76 % de la production de vaccins, suivie de l’Amérique du Nord (13 %), de l’Asie (8 %) et du reste du monde (3 %) (Vaccines Europe, 2019[22]). En 2021, si l’on exclut les vaccins contre le COVID‑19, 10 fabricants ont fourni à eux seuls 71 % des doses de vaccin dans le monde. Si l’on prend chaque vaccin individuellement, seuls deux ou trois fournisseurs assurent souvent plus de 80 % de l’approvisionnement (OMS, 2023[21]).

La concentration géographique de la fabrication souligne l’importance du commerce. En 2019, 209 pays avaient importé des vaccins auprès de 90 pays exportateurs. Cao, Du et Xia (2023[23]) observent que les liens commerciaux en matière de vaccins restent fortement concentrés au sein des pays développés en Europe et aux États-Unis, constat qui concorde largement avec l’évaluation de l’OMS (OMS, 2023[21]). En 2021, l’UE était le premier exportateur de vaccins, la Belgique arrivant en tête des exportations en valeur et en volume, avec 16 % des exportations mondiales en volume, suivie des États-Unis (14 %) et de la Chine (12 %)1. Les classements des exportations en volume diffèrent des classements en valeur, preuve de l’hétérogénéité des prix unitaires pratiqués par les fournisseurs. En termes relatifs, les importations sont moins concentrées en valeur et en volume, même si les 20 premiers importateurs représentent 52 % des volumes d’importation mondiaux (72 % en valeur)1.

Comme indiqué plus haut, la production de vaccins repose sur plusieurs ingrédients. Par exemple, la fabrication du vaccin pentavalent contre la coqueluche nécessite environ 160 ingrédients différents. À partir des données COMEXT 2017‑19 de l’ONU sur le commerce de 20 ingrédients vaccinaux et éléments nécessaires à la distribution des vaccins, Evenett et al. (2021[24]) montrent que l’UE était importateur net de seulement trois ingrédients et produits de distribution des vaccins. La Chine et les États-Unis ont été identifiés comme des sources essentielles d’intrants de vaccins en dehors de l’UE, suivis de la Suisse et du Japon (Evenett et al., 2021[24]).

1. Calculs de l’OCDE fondés sur les données commerciales de la base de données BACI, 2023.

Source : auteurs cités et consultations d’experts en 2023.

1.1.2. Les chaînes d’approvisionnement en dispositifs médicaux présentent une variabilité encore plus grande

Les chaînes d’approvisionnement en dispositifs médicaux sont encore plus diversifiées, et dans certains cas plus complexes, que celles des produits pharmaceutiques, certaines se rapprochant davantage des chaînes d’approvisionnement en produits non médicaux tels que les vêtements ou les produits électroniques. Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS) (2023[25]), les dispositifs médicaux « englobent toutes les technologies sanitaires (à l’exception des vaccins et des médicaments) indispensables pour la prévention, le diagnostic, le traitement, le suivi, la réadaptation et les soins palliatifs » ; les pays ont également leurs propres définitions. Ces définitions très larges signifient que les dispositifs médicaux couvrent une gamme de produits considérable, allant des simples abaisse‑langue aux respirateurs complexes avec de nombreuses pièces associées (semi-conducteurs, autres consommables sur mesure, etc.). La fabrication des dispositifs médicaux étant très tributaire des produits qui les composent, un flux linéaire des processus ne permet pas de rendre compte de sa complexité. Comme pour les médicaments, plusieurs étapes peuvent se dérouler dans plusieurs pays, mais certains composants de dispositifs médicaux (par ex., les puces électroniques) peuvent être produits tant pour le marché de la santé que pour d’autres (OCDE, 2023[8]). La simplicité perçue d’un produit peut masquer la complexité de sa chaîne d’approvisionnement.

Le Graphique 1.8 représente le schéma basique de la chaîne d’approvisionnement d’un dispositif médical, d’après l’analyse de Chen et al. (2021[26]) présentée dans un rapport de 2021 destiné au gouvernement américain. Pour des composants ou dispositifs particuliers, les fabricants s’approvisionnent auprès de leurs fournisseurs, qui à leur tour achètent auprès d’autres fournisseurs des composants ou éléments individuels (matières premières) afin de fabriquer certains composants, et ainsi de suite. Le nombre de fournisseurs peut être important, et ceux-ci vendent également un grand nombre de ces mêmes composants à des fabricants non médicaux (par ex., pour l’électronique). Toutefois, il existe des cas où des composants (par ex., un régulateur de pression) sont propres à un dispositif médical particulier (par ex., un respirateur) et les sources peuvent être limitées pour ces composants. Une fois que le fabricant a assemblé le produit final, celui-ci peut devoir être stérilisé (souvent par un stérilisateur sous contrat, qui est un autre type de fournisseur), avant d’être vendu. Les clients diffèrent selon le type d’appareil, mais il peut s’agir d’hôpitaux, de cabinets médicaux, de pharmacies (où les patients peuvent acheter le produit directement), d’autres magasins de fournitures médicales, ou même des usagers d’autres secteurs non liés à la santé, comme l’exploitation minière et la construction. En général, les hôpitaux achètent, soit à des distributeurs (grossistes), soit directement aux fabricants. Dans certains pays, des structures d’achat groupé peuvent intervenir entre les fabricants et les hôpitaux et participer au processus d’achat. Certains dispositifs médicaux nécessitent également des services d’entretien et de réparation dans le cadre de différents types de contrat, allant de pair avec des services et fournisseurs de composants supplémentaires.

Graphique 1.8. Complexité des chaînes d’approvisionnement en dispositifs médicaux

Les échanges internationaux de dispositifs médicaux progressent également, de même que la diversité des principaux exportateurs et importateurs

Les statistiques du commerce des dispositifs médicaux (telles que définies par l’Organisation Mondiale du commerce (OMC) dans ses travaux sur l’identification des produits médicaux dans les statistiques du commerce) font apparaître une évolution analogue à celle des produits pharmaceutiques se caractérisant par une hausse des flux commerciaux et une internationalisation des chaînes d’approvisionnement (Graphique 1.9). Les dispositifs médicaux comprennent également les biens d’équipement, autrement dit les machines et appareils couramment employés pour fournir des services médicaux ou fabriquer d’autres biens médicaux. Le commerce des équipements médicaux représente la plus grande part du commerce des dispositifs médicaux (34 % en 2022), suivis des équipements de protection individuelle (30 %) et d’autres fournitures médicales (25 %), la part la plus faible étant celle des appareils orthopédiques et autres dispositifs d’assistance (11 %) (Graphique 1.10).

Graphique 1.9. Commerce mondial de dispositifs médicaux (1995‑2022)

Graphique 1.10. Composition du commerce mondial des dispositifs médicaux (2022)

L’hétérogénéité des dispositifs médicaux échangés et la variabilité de leurs chaînes d’approvisionnement se traduisent par une diversification géographique encore plus grande des principaux exportateurs et importateurs que pour les médicaments (Graphique 1.11). Les États-Unis sont les premiers importateurs de tous les types de dispositifs médicaux, du fait de l’ampleur de leur marché et de leurs dépenses de santé par habitant. À l’exception des équipements de protection individuelle, les États-Unis sont également les premiers exportateurs de dispositifs médicaux. Toutefois, certaines économies asiatiques sont spécialisées dans la production de dispositifs médicaux. La Chine est le premier exportateur d’équipements de protection individuelle et figure parmi les trois premiers exportateurs d’autres catégories de dispositifs médicaux. Singapour figure aussi parmi les principaux exportateurs d’équipements médicaux et matériel orthopédique et autres dispositifs d’assistance.

Graphique 1.11. Principaux exportateurs et importateurs de dispositifs médicaux (2022), milliards USD

Caractéristiques des chaînes d’approvisionnement en dispositifs pharmaceutiques : quelques exemples

Ainsi qu’il a été précisé plus haut, les « dispositifs médicaux » englobent tout un éventail de produits et de types de produits, chacun ayant sa propre chaîne d’approvisionnement. Les quelques exemples présentés ci-dessous illustrent ces différences.

Les respirateurs sont un type d’équipement durable, bien que leur utilisation suppose divers articles jetables (Chen et al., 2021[26]). Ils se composent de dispositifs durables de pressurisation de l’air, de vannes de régulation de la pression et d’appareils électroniques qui surveillent et contrôlent la distribution. Les tubes en plastique reliant le patient au respirateur sont des composants jetables. Les chaînes d’approvisionnement des respirateurs font intervenir des entreprises spécialisées dans le matériel médical, dans la maintenance et la réparation, et des sous-traitants de services de réparation. Si les chaînes d’approvisionnement des composants jetables sont relativement simples, les respirateurs peuvent être composés de plus de 1 500 pièces faisant intervenir de multiples fournisseurs. Certains composants individuels peuvent être communs à d’autres types d’appareils fabriqués par des entreprises du secteur de la santé et d’autres secteurs, tandis que d’autres peuvent être propres à un usage ou à un cadre médical spécifique. Si les consommables, comme les circuits de respiration jetables, sont souvent vendus par l’intermédiaire de distributeurs, les respirateurs sont vendus directement aux hôpitaux ou aux organismes de santé, ou loués par l’intermédiaire de fabricants d’équipements médicaux (Chen et al., 2021[26]).
Les masques, EPIs jetables, sont généralement fabriqués à partir d’intissé en fibres synthétiques (principalement du polypropylène, polymère dérivé de l’huile) fondues (ou « soufflées à l’état fondu ») afin d’obtenir un système de filtration capable de piéger les petites particules (Chen et al., 2021[26] ; OCDE, 2020[27]). Il s’agit ici d’une chaîne d’approvisionnement qui comprend à la fois des fabricants non médicaux et des utilisateurs finals non hospitaliers. La production de masques est un procédé relativement complexe avec différents types d’intrants et l’assemblage de diverses pièces nécessitant des machines spécialisées. Les masques se composent généralement de trois couches de matériaux différents, en plus d’un cadre de nez en métal et de sangles ou boucles fabriquées séparément. Ils doivent ensuite être stérilisés avant les tests et le conditionnement. Bien que la fabrication en polypropylène intissé soit très répandue, car les intrants sont utilisés par des fabricants non médicaux (tissu agricole, filtres à air, couches, produits d’hygiène, etc.), le procédé de fusion-soufflage est concentré dans un petit nombre d’entreprises. La principale contrainte de la production de masques faciaux est liée à une pénurie de l’intrant principal, le propylène intissé. Avant la pandémie de COVID‑19, la Chine était le principal producteur de masques, représentant environ la moitié de la production mondiale (OCDE, 2020[27]). Depuis, l’approvisionnement s’est diversifié, avec l’arrivée de nouveaux fournisseurs dans d’autres pays (OCDE, 2022[28]).
Les fournitures et équipements de test comprennent les éléments nécessaires aux tests médicaux réalisés en laboratoire à l’appui du diagnostic, du dépistage et de la surveillance des maladies. Les composants requis dépendent du type de test à réaliser, chacun étant associé à des procédés de fabrication particuliers. Ainsi, les tests de dépistage du COVID‑19 (y compris les tests PCR et les tests antigéniques) se composent de divers éléments, dont la quasi-totalité peut être utilisée pour d’autres types d’examen. Les fournitures et équipements comprennent, entre autres, des écouvillons nasaux, des trousses de prélèvement sanguin, des réactifs de laboratoire, des milieux de transport (emballages facilitant le transfert vers le laboratoire sans contamination), des machines de test et des consommables en plastique simples comme les micropipettes (Chen et al., 2021[26] ; OCDE, 2020[27]). Les consommables utilisés pour les tests, comme les pipettes, tampons, réactifs, etc., ont des chaînes d’approvisionnement analogues à celles présentées dans le Graphique 1.8 et sont généralement vendus par l’intermédiaire de distributeurs. Cependant, les machines de test, comme les machines PCR, ont des chaînes d’approvisionnement plus complexes faisant intervenir des sociétés de location de matériel de laboratoire, des sociétés de maintenance tierces et des contrats de maintenance (Chen et al., 2021[26]).

Pour étayer ce rapport, l’OCDE a également analysé plus précisément la chaîne d’approvisionnement des appareils de ventilation à pression positive continue (PPC), comme décrit dans l’Encadré 1.3.

Encadré 1.3. Aperçu de la chaîne d’approvisionnement en dispositifs de ventilation à pression positive continue (PPC)

La ventilation en pression positive continue (PPC) est une modalité thérapeutique importante en médecine respiratoire. Les appareils de ventilation PPC envoient de l’air sous pression via un masque nasal ou bucco-nasal ajusté ou un casque complet, de manière non invasive, afin d’améliorer l’oxygénation et de diminuer l’effort respiratoire (voir la configuration de l’appareil dans le Graphique 1.12). On les utilise généralement pour traiter l’apnée obstructive du sommeil, bien qu’ils puissent également être utilisés comme assistance respiratoire dans certaines pathologies, dont le COVID‑19. Si les appareils PPC aident à maintenir les voies respiratoires ouvertes par un flux d’air constant, ils diffèrent des « respirateurs » mécaniques invasifs classiques utilisés en soins intensifs afin de prendre en charge l’ensemble du processus respiratoire et d’apporter une assistance respiratoire aux patients intubés qui ne peuvent plus respirer par eux-mêmes. De nombreux respirateurs peuvent être associés à plusieurs méthodes (ou modes) de ventilation 1, y compris la PPC, cependant il ne s’agit pas d’un appareil PPC autonome mais plutôt d’un partie des fonctionnalités globales du respirateur lui-même.

Graphique 1.12. Schéma synoptique de la configuration d’un appareil PPC en montrant les différents composants

Bien que la pression positive à deux niveaux des voies respiratoires (BiPAP) offre des niveaux de pression doubles pour l’inspiration et l’expiration, et que les respirateurs invasifs répondent aux pathologies les plus graves, la PPC reste une composante essentielle de ce spectre, idéale pour des affections telles que le COVID‑19. Les appareils PPC ont été inclus dans la liste prioritaire de l’OMS des dispositifs médicaux dans la riposte au COVID‑19 (OMS, 2020[30]). Leur rôle fondamental dans l’amélioration de l’oxygénation, conjugué à la possibilité d’éviter l’intubation et les respirateurs invasifs, témoigne de leur intérêt, en particulier pour se préparer aux crises sanitaires futures occasionnant des troubles respiratoires.

Les appareils PPC présentent des chaînes d’approvisionnement mondiales longues et complexes. Les composants les plus importants d’un appareil PPC sont la carte électronique et le ventilateur. La carte électronique, ou carte de circuit imprimé, contrôle le fonctionnement de l’appareil et les puces de communication nécessaires à celui-ci, depuis la régulation du débit d’air jusqu’au réglage des paramètres de pression en fonction des besoins de l’usager. La conception et la fabrication des circuits imprimés nécessitent une ingénierie de précision, faisant souvent intervenir des fabricants d’électronique spécialisés implantés dans différentes parties du monde. Les puces de communication, qui font partie intégrante du circuit imprimé, assurent les fonctionnalités de la carte. Elles garantissent que les différentes parties de l’appareil PPC communiquent efficacement entre elles. Elles permettent également l’enregistrement des données et, dans certains appareils modernes, la surveillance à distance de l’utilisation par le patient et du fonctionnement de l’appareil grâce à la connectivité sans fil. Le ventilateur, ou turbine, est lui aussi essentiel, puisqu’il génère un flux d’air continu et contrôlé. La qualité et la fiabilité du ventilateur sont essentielles à l’efficacité du traitement par PPC, car il doit maintenir une pression d’air constante indépendamment de facteurs externes tels que les fluctuations de tension ou le profil de respiration du patient. Outre ces composants principaux, divers autres éléments sont souvent intégrés dans un appareil PPC, selon ses fonctionnalités et sa finalité. Ces éléments comprennent différents types de systèmes d’alimentation en gaz, mélangeur d’oxygène, débitmètres d’oxygène et d’air séparés, systèmes de tubes, humidificateur, filtre bactérien et viral, masque, ainsi que divers autres plastiques.

1. d’autres modes de ventilation (autrement dit, d’aide inspiratoire) au moyen de ventilateurs comprennent le contrôle de la pression, le contrôle du volume, le volume contrôlé à régulation de pression, l’aide en pression et la ventilation en pression positive continue à deux niveaux (BiPAP), qui est une autre forme de ventilation non invasive.

Source : auteurs cités et consultations d’experts en 2023.

1.2. Les pénuries étaient déjà croissantes avant la crise du COVID‑19

Il y a pénurie lorsque la demande d’un produit médical autorisé est supérieure à l’offre, le rendant inaccessible aux patients qui en ont besoin. Les pénuries peuvent intervenir au niveau local, national ou mondial ; elles peuvent durer quelques jours, quelques mois, voire plusieurs années. Si toutes les pénuries signalées n’ont pas nécessairement d’incidence sur les patients, une pénurie peut devenir un enjeu de santé publique en l’absence de produit de remplacement adapté. Même lorsqu’il existe des produits de remplacement, les pénuries peuvent induire des coûts pour les systèmes de santé, en raison du temps passé par les professionnels de santé à adapter les traitements et à se procurer ces produits de remplacement. Par ailleurs, les pénuries de certains types de produits médicaux (comme les produits de diagnostic) peuvent empêcher d’utiliser correctement d’autres produits (certains médicaments notamment). Les définitions nationales des pénuries sont très variables (voir l’Encadré 1.4).

Plusieurs facteurs peuvent entrer en jeu dans une pénurie de produits médicaux. Elle peut ainsi être liée à une hausse soudaine et imprévue de la demande, par exemple lors de flambées exceptionnelles d’infections saisonnières. Le plus souvent, la pénurie est déclenchée par des perturbations dans la chaîne d’approvisionnement, même si les perturbations ne se traduisent pas nécessairement par des pénuries si elles sont gérées correctement. Les pénuries peuvent aussi être provoquées par le retrait du marché d’un fabricant.

La pandémie de COVID‑19 a mis en évidence les vulnérabilités des chaînes d’approvisionnement, mais les pénuries de produits médicaux étaient déjà devenues de plus en plus fréquentes dans un certain nombre de pays avant la pandémie. La partie qui suit propose une synthèse des informations disponibles sur les pénuries de différents types de produits médicaux et met en lumière certaines des causes recensées. Elle ne traite pas des pénuries directement liées à la crise du COVID‑19, qui sont examinées à la section 1.3 du présent chapitre.

Encadré 1.4. Les définitions des pénuries de médicaments varient d’un pays à l’autre

Les définitions officielles des « pénuries de médicaments » varient considérablement et ont été examinées en détail dans d’autres publications ( (Assemblée mondiale de la Santé, 2017[31] ; OMS, 2017[32] ; Acosta et al., 2019[33] ; Troein et al., 2020[34]) par exemple). En général, les pays de l’OCDE considèrent qu’il y a pénurie de médicaments lorsque l’offre ne suffit pas à répondre à la demande au niveau national ; cette définition peut englober à la fois les interruptions temporaires et les interruptions permanentes (c’est-à-dire les retraits du marché). Certains pays incluent également dans leur définition de la pénurie une durée minimale de rupture d’approvisionnement.

Aux fins du présent rapport, on entend par « pénurie de médicaments » « toute rupture d’approvisionnement ou changement soudain dans l’équilibre entre l’offre et la demande d’un produit pharmaceutique commercialisé qui entraîne un épuisement effectif ou prévu des stocks disponibles pour les patients », selon la définition utilisée par (Chapman, Dedet et Lopert, 2022[1]). Cela comprend à la fois les ruptures de stock temporaires et les ruptures permanentes, ces dernières étant parfois désignées comme des « problèmes de disponibilité ». Cette définition n’inclut pas les situations de « non-disponibilité » ni d’« indisponibilité », lorsqu’un produit n’a pas été commercialisé sur un marché donné.

De même que les définitions de ce qu’est une pénurie de médicaments, les méthodes et les exigences en matière de signalement varient sensiblement d’un pays à l’autre, d’où de fortes variations également au niveau du contenu des bases de données nationales sur les pénuries signalées. Ainsi, certaines bases de données sur les signalements rendent compte des ruptures de stock temporaires au niveau des pharmacies ou des grossistes, tandis que d’autres incluent uniquement les pénuries signalées par les titulaires d’autorisations de mise sur le marché résultant de facteurs en amont concernant les médicaments jugés les plus essentiels dans le cadre du système de santé national. Ce manque d’harmonisation complique énormément les comparaisons internationales des données relatives aux signalements de pénuries.

L’indisponibilité d’un médicament, qui n’est pas considérée comme une pénurie dans le cadre du présent rapport, peut néanmoins être très préoccupante pour la santé publique. Par exemple, plusieurs pays signalent l’absence de formes pharmaceutiques pédiatriques pour le traitement de la tuberculose sur leurs marchés intérieurs (OMS, 2023[35]). Si des produits existent au plan international, ils ne sont pas approuvés pour être commercialisés dans ces pays et doivent donc être importés. Ainsi, en Europe où la prévalence de la tuberculose est relativement faible, certains fabricants considèrent que ce marché est trop limité pour y lancer leurs produits. Des prix bas et des normes réglementaires strictes dissuadent certaines entreprises de produire, de faire agréer et de commercialiser leurs produits sur ces marchés, et elles préfèrent se concentrer sur les marchés où la prévalence de la tuberculose est plus élevée et où les rendements sont potentiellement plus importants (Chorba, 2023[36] ; Edwards et al., 2023[37]).

1.2.1. Les pénuries de produits pharmaceutiques suscitent une attention croissante depuis quelques années

De précédents travaux de l’OCDE publiés en 2022 montraient que, dans un échantillon composé de 14 pays de l’OCDE, le nombre de signalements de pénuries avait augmenté de 60 % entre 2017 et 2019 (Chapman, Dedet et Lopert, 2022[1]). Toutefois, il est difficile de les quantifier compte tenu des divergences de point de vue des parties prenantes et de l’absence d’une définition normalisée de la pénurie. Des études ont analysé les pénuries de médicaments au niveau international, des établissements hospitaliers et des pharmacies de ville. Il ressort d’une analyse menée en 2020 dans 11 pays de l’UE que les médicaments cardiovasculaires ont été les plus gravement touchés par les pénuries actives entre janvier et août 2019, contribuant à hauteur de 27 % à l’ensemble des pénuries, suivis par les médicaments dédiés au système nerveux (25 %) (Troein et al., 2020[34]). Les pénuries ont touché un large éventail de produits et de fabricants dans différents pays (ibid.). Les pharmacies hospitalières ont déploré un accroissement des problèmes de rupture de stock, concernant le plus souvent les antimicrobiens, suivis par les médicaments anticancéreux et les anesthésiques. Les pharmacies de ville ont également été confrontées à des pénuries dans toutes les classes de médicaments, au premier rang desquelles les médicaments cardiovasculaires. Dans l’ensemble, les pénuries concernaient principalement les médicaments anciens tombés dans le domaine public, et surtout les produits injectables et les génériques (Chapman, Dedet et Lopert, 2022[1]).

Ces conclusions concordent globalement avec une étude de 2022 portant sur 20 pays de l’EEE entre 2008 et 2020 (Jongh et al., 2021[38]). Sur l’ensemble de la période et pour l’échantillon complet, les classes de médicaments les plus représentées dans les pénuries signalées étaient les médicaments destinés au système nerveux central (22 % des signalements), les médicaments cardiovasculaires (14 %), les anti‑infectieux généraux (12 %), les produits pour les voies digestives et le métabolisme (10 %) et les antinéoplasiques et immunomodulateurs (7 %). Ces pénuries touchaient à la fois les pharmacies de détail et les pharmacies hospitalières. Près de la moitié (45 %) des pénuries signalées concernaient les comprimés, et environ un quart (23 %) les formes injectables ou les perfusions. Toutefois, ces dernières avaient une plus forte probabilité d’être en rupture de stock (32 % contre 26 % pour les comprimés). Un tiers des médicaments signalés comme étant en rupture de stock figurent sur la Liste modèle des médicaments essentiels de l’OMS. Si 97 % des médicaments en pénurie étaient des produits relativement anciens tombés dans le domaine public, l’analyse statistique montrait que le statut du brevet et le temps écoulé depuis le lancement d’un médicament n’était pas statistiquement corrélé avec la probabilité d’une pénurie. Environ 76 % de toutes les pénuries concernaient des médicaments multi-sources pour lesquels il existait des solutions de rechange, tandis que pour les 24 % restants, le produit en rupture de stock n’avait pas d’équivalent disponible. La durée des pénuries était très variable, de 1 jour à 13.5 ans, et la durée moyenne pour l’ensemble des signalements s’élevait à 137 jours. Deux tiers des pénuries signalées avaient été résolues au cours des trois premiers mois. Des durées plus longues avaient été signalées pour les pénuries dues à des raisons commerciales 8.

Le nombre total de pénuries dans les 20 pays de l’EEE a augmenté rapidement sur l’ensemble de la période, mais cela s’explique en partie par une augmentation du nombre de pays signalant des pénuries. Le nombre moyen de pénuries signalées par pays a augmenté plus modestement. Le nombre de pénuries signalées en 2019 était très variable, allant de 13 en Grèce à plus de 6 500 au Portugal, sous l’effet notamment des différences dans les systèmes de signalement et de leur date de mise en œuvre (par exemple, la Grèce venait juste de mettre en place une obligation de signalement en 2019) (Jongh et al., 2021[38]). Une analyse plus récente des pénuries signalées dans huit pays de l’UE (Allemagne, Belgique9, Croatie, Finlande, Norvège, République slovaque, Slovénie et Suède) entre janvier 2020 et novembre 2022 a recensé 17 250 signalements de ruptures de stock temporaires de médicaments, la Finlande, la Suède et la Norvège se situant en haut du classement. Sur la même période, 1 737 signalements de retraits permanents de médicaments ont été comptabilisés en Slovénie, en République slovaque et en Belgique (Ravela, Airaksinen et Lyles, 2023[39]).

Des statistiques récentes sur les pays d’Amérique du Nord montrent des tendances variables selon les pays (Graphique 1.13). Si le nombre trimestriel de pénuries en cours aux États-Unis augmentait régulièrement entre 2017 et 2019, il s’est stabilisé pendant la pandémie, puis a légèrement reculé en 2021 avant de repartir à la hausse en 2022 (ASHP, 2023[40])10. Au Canada, le taux de prévalence des pénuries était en hausse jusqu’au printemps 2020 ; il a ensuite reculé pendant la pandémie, avant de s’inscrire en légère hausse en 2022 (Lau et al., 2022[41]). En Colombie, les pénuries augmentaient régulièrement avant mai 2021 (Sabogal De La Pava et Tucker, 2022[42]).

Graphique 1.13. Évolution récente des pénuries nationales de médicaments dans trois pays

Les pénuries d’antimicrobiens sont parmi les plus fréquemment signalées (Chapman, Dedet et Lopert, 2022[1] ; Jongh et al., 2021[38] ; Beraud, 2021[43] ; EMA, 2023[44]). L’hiver 2022 a notamment été marqué par une recrudescence de pénuries d’antibiotiques essentiels dans de nombreux pays (EMA, 2023[44]). Comme indiqué à la section 1.1.1, de précédentes analyses de l’OCDE ont mis en évidence la grande complexité du processus de fabrication de l’azithromycine (un exemple d’antibiotique macrolide), avec une forte concentration de la production des principes actifs pharmaceutiques dans certains pays, même si les sites de fabrication sont répartis dans des zones géographiques différentes (OCDE, 2023[8]). Compte tenu des tensions sur les prix et de la faible rentabilité de la production d’antibiotiques génériques, peu de concurrents s’affrontent aux différents maillons de la chaîne d’approvisionnement. Ainsi, toute perturbation au niveau de l’un ou l’autre de ces maillons peut conduire à une pénurie. Les pénuries d’antimicrobiens sont inquiétantes, notamment dans le contexte de la menace plus vaste que représente la résistance aux antimicrobiens (OCDE, 2023[45]).

Les causes profondes des pénuries de médicaments tiennent à plusieurs facteurs, mais sont difficiles à cerner

Dans de nombreux pays, les signalements de pénurie réalisés auprès des organismes réglementaires par les fabricants comprennent souvent des informations sur leurs causes, fréquemment sélectionnées dans une liste pré-établie de causes potentielles. Ces listes peuvent varier d’une juridiction à l’autre.

Les pénuries de médicaments en période « normale » (c’est-à-dire hors crise) sont généralement attribuées en premier lieu à l’une des deux causes principales. Près de 60 % des pénuries signalées par les fabricants sont attribuées à des problèmes de fabrication et de qualité (FDA, 2019[46] ; Benhabib et al., 2020[47]), comme des défauts de production, des pénuries de matières premières, des problèmes de gestion des stocks, des interruptions temporaires ou permanentes de la production en raison de difficultés techniques ou du non-respect des normes de fabrication, et des fermetures ou relocalisations de sites. L’autre raison fréquemment citée est la structure du marché, lorsqu’une faible rentabilité et le manque d’incitations économiques dissuadent de fabriquer des produits anciens tombés dans le domaine public. Les procédures d’achats publics et privés font souvent baisser les prix près du niveau du coût marginal de production, ce qui dissuade les fournisseurs de conserver des stocks ou d’investir dans l’amélioration des capacités et de la qualité. Enfin, les défaillances en matière de coordination dans les systèmes de transport et de livraison, notamment les cyberattaques, peuvent perturber les chaînes d’approvisionnement même en situation d’équilibre entre l’offre et la demande (Chapman, Dedet et Lopert, 2022[1] ; FDA, 2019[46]).

Dans l’étude menée en 2022 sur les pénuries dans 20 pays de l’EEE, les informations disponibles sur les causes de près de 7 000 ruptures de stock ont été classées en 7 catégories (Jongh et al., 2021[38]). Entre 2015 et 2020, 51 % des pénuries étaient dues à des problèmes de qualité et de fabrication, 25 % à des « raisons commerciales »⁸, 9 % à une hausse inattendue de la demande, 8 % à des difficultés de distribution, 4 % à des questions réglementaires, 1 % à des évènements majeurs ou des catastrophes naturelles imprévus, et 1 % à d’autres difficultés. Toutefois, sur cette période, les proportions relatives des problèmes commerciaux et de distribution ont varié en sens inverse, ce qui laisse supposer un certain chevauchement. Une analyse approfondie des pénuries signalées au Portugal et en Irlande met en évidence deux causes majeures : des changements au niveau des sites de fabrication et une hausse de la demande dans un autre pays. Les raisons commerciales ont elles aussi été analysées de manière plus poussée, par le biais d’entretiens avec les parties prenantes : les procédures d’appel d’offres, les pénalités pour retard de livraison et la faible rentabilité ont été citées comme des déterminants des pénuries de médicaments dans les différents pays, mais il n’a pas été possible d’estimer leurs contributions respectives (ibid.).

D’une manière plus générale, les analyses empiriques des causes profondes des pénuries sont rares. Un examen systématique mené en 2021 n’a permis de recenser que trois études (de Vries et al., 2021[48]). Parmi elles, l’étude de Yurokoglu, Liebman et Ridley (2017[49]) a estimé les conséquences d’une réduction des taux de remboursement de Medicare aux États-Unis en 2005 sur les pénuries de médicaments injectables, qui avaient augmenté de manière spectaculaire dans les années 2000. En examinant un échantillon de 308 médicaments injectables sur une période de 12 ans, les auteurs ont estimé qu’une réduction de 50 % des taux de remboursement avait entraîné une baisse des prix des fabricants et augmenté la durée moyenne des pénuries de 2 semaines environ (par rapport à une durée moyenne de 59 semaines pour l’ensemble de l’échantillon et de la période). Depuis, Frank, McGuire et Nason (2021[50]) ont présenté des données empiriques sur le lien entre les prix des génériques, les entrées/sorties sur le marché et les pénuries aux États-Unis. Cette étude a examiné les marchés d’un vaste échantillon – bien que non représentatif ‑ de 89 molécules-formes tombées dans le domaine public entre 2010 et 2013 ; elle met en évidence des tendances très différentes pour les marchés des formes orales et des formes injectables, ainsi que pour les marchés de petite et de grande taille dans les 4 années suivant la perte du brevet. Pour les formes orales (66 « marchés » de molécules‑formes), les marchés plus grands ont connu une forte concurrence entre plusieurs fabricants et une baisse des prix, tandis que les marchés de plus petite taille ont attiré moins de fabricants et les prix ont augmenté. Des pénuries ont été signalées dans un tiers de ces 66 « marchés », plus souvent sur les marchés importants (50 %) que sur les marchés plus restreints. Les rappels de produits ont fortement augmenté au cours de la période considérée et ont davantage touché les grands marchés (60 % des rappels jusqu’en 2017) que les marchés de moindre envergure. Pour les formes injectables, les marchés sont généralement plus petits, comptent moins de nouveaux arrivants et affichent une forte volatilité des prix. Des pénuries ont été observées sur 16 de ces 23 « marchés de molécules-formes » au cours de la période, mais elles étaient plus fréquentes sur les marchés de petite et moyenne taille (80 %) que sur les marchés plus importants (50 %). Les taux de rappel ont augmenté après 10 trimestres, pour atteindre 65 % (ibid.).

Dans une étude du marché américain, l’IQVIA a examiné la concentration du marché (mesurée au moyen de l’indice Herfindahl-Hirschman – HHI11) concernant les médicaments en rupture de stock. Les médicaments multi-sources sur les marchés caractérisés par une forte concentration (indice HHI 2501‑9999) représentaient 68 % des pénuries ; les médicaments à source unique 27 % et les médicaments multi-sources sur les marchés modérément concentrés (HHI 1500‑2500) 19 % (IQVIA, 2023[51]). Toutefois, ce rapport ne présente pas d’informations sur la concentration des marchés des médicaments qui ne sont pas en pénurie. Le rapport montre également que la proportion de médicaments en rupture de stock augmente lorsque le prix « par unité élargie »12 diminue.

Seules de rares informations sont disponibles sur les pénuries (locales) liées à une mauvaise affectation des ressources dans la chaîne de distribution. Une seule étude indique qu’en Italie certaines pénuries locales dues à une mauvaise distribution ont fait l’objet d’une enquête qui a révélé qu’elles résultaient de pratiques illégales des pharmacies de détail (Di Giorgio et al., 2019[52]).

Exemple : vaccins

Ces dernières années, plusieurs vaccins essentiels ont été en rupture de stock dans les pays de l’OCDE. Toutefois, les signalements regroupent souvent les vaccins avec les antimicrobiens, ce qui limite les informations disponibles sur les pénuries de vaccins uniquement. On trouve néanmoins quelques exemples. En Europe, Filia et al. (2022[53]) constatent ainsi 115 pénuries/ruptures de stock de vaccins au total signalées dans 19 des 21 pays européens considérés entre 2016 et 2019, avec une durée médiane de rupture de stock de 5 mois (comprise entre moins de 1 mois et 39 mois). Les vaccins les plus fréquemment touchés étaient les vaccins combinés contenant les valences Diphtérie‑Tétanos (DT) et Td13, les vaccins contre l’hépatite B et l’hépatite A, et le BCG (Bacille de Calmette et Guérin). Près de 30 % des cas de pénurie/rupture de stock pour lesquels des informations étaient disponibles ont entraîné des ajustements temporaires dans les programmes nationaux de vaccination (modification des calendriers, changements des dates des doses ou des rappels, priorité aux groupes vulnérables par exemple) (ibid.). Sur le marché des pharmacies de ville, 55 % des pays répondants ont déclaré manquer de vaccins en 2022, contre 44 % en 2021, mais bien en deçà des 88 % enregistrés en 2020 (PGEU, 2022[54]). Le nombre de pénuries de vaccins signalées par les pharmacies hospitalières dans l’UE est en baisse, 15 % seulement des participants à l’enquête les ayant citées comme un problème en 2023, contre 43 % en 2018 (Miljković et al., 2019[55] ; EAHP, 2023[56]). Aux États-Unis, une étude de 2017 a montré que 59 pénuries de vaccins et de produits d’immunoglobuline avaient été signalées entre 2001 et 2015, la moitié de ces pénuries concernant des vaccins pédiatriques (Ziesenitz et al., 2017[57]). L’étude a également révélé que le nombre médian de nouvelles pénuries signalées chaque année était de 3, et que la durée médiane d’une pénurie s’élevait à 16.8 mois (ibid.). En Australie, plusieurs pénuries « importantes » et « graves » de différents vaccins et de durée variable ont été signalées par les fabricants entre 2014 et 2023, selon les données nationales sur les pénuries de médicaments.14

Les fluctuations des pénuries nationales de vaccins au fil du temps peuvent refléter des pénuries ou perturbations mondiales concernant certains vaccins en particulier. Par exemple, l’année 2015 a été marquée par une pénurie de vaccins combinés contenant la valence coqueluche sous l’effet d’une contraction des capacités de production d’antigènes coquelucheux (ECDC, 2016[58]). Quatorze États membres de l’UE ont signalé des pénuries de vaccins contenant les valences DT entre 2016 et 2019, pénuries qui ont été attribuées principalement à des interruptions dans la production et l’offre (Jongh et al., 2021[38] ; Filia et al., 2022[53]). Des pénuries ont également été signalées concernant le vaccin contre l’hépatite A dans plusieurs pays européens (Autriche, Danemark, Espagne, Italie, Portugal, et Suède) et aux États-Unis, liées à une hausse de la demande due à une flambée de l’hépatite A, aggravée par des problèmes de production existants (ECDC, 2017[59] ; OMS, 2017[60]). De la même manière, le vaccin BCG est en rupture de stock dans de nombreux pays depuis 2012, là aussi en raison de problèmes de qualité de fabrication et d’une forte demande (Filia et al., 2022[53]).

Les causes des pénuries de vaccins sont probablement multifactorielles, comme indiqué ci-dessus pour les médicaments. Néanmoins, il est important de tenir compte du fait que les vaccins diffèrent des médicaments, et impliquent des procédures de production plus longues nécessitant des installations et des équipements hautement spécialisés, ainsi que des contrôles qualité et des tests supplémentaires pour assurer la sécurité et la qualité de ces produits qui sont administrés à des populations en bonne santé. Selon Filia et al. (2022[53]), les deux causes les plus fréquemment citées de ruptures de stock/pénuries dans les 19 pays européens ayant participé à l’enquête entre 2016 et 2019 étaient les interruptions de production et/ou d’approvisionnement dues à des problèmes de qualité ou autres (n = 39 ; 33.9 %) et les pénuries mondiales (n = 35 ; 30.4 %)15, associées à une demande plus élevée que prévu en raison de changements dans les calendriers de vaccination ou les groupes ciblés (7.0 %), de prévisions inexactes (4.3 %) ou d’une épidémie/d’autres raisons (4.3 %) (Filia et al., 2022[53]). Les autres facteurs (13.9 %) comprenaient notamment les retards de livraison, le manque de fournisseurs et les problèmes au niveau des achats (retards, législation, non-remboursement) (ibid.). Aux États-Unis, les problèmes de fabrication constituaient la principale cause des pénuries de vaccins entre 2001 et 2015 (50 % des cas), suivis des problèmes liés à l’offre et la demande (7 %) (Ziesenitz et al., 2017[57]). Parmi les raisons invoquées pour expliquer les pénuries de vaccins en Australie entre 2014 et 2023 figuraient notamment des problèmes de fabrication (vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole), l’épuisement saisonnier des stocks (vaccin contre la grippe) et un accroissement imprévu de la demande (vaccins contre la rage, l’hépatite A, l’hépatite B et le choléra, par exemple) (TGA, 2023[61])¹⁴.

Les difficultés rencontrées dans les chaînes d’approvisionnement en vaccins découlent de divers problèmes liés à la complexité des processus de fabrication et de contrôle de la qualité, à des facteurs réglementaires et à l’incertitude de la demande. Du point de vue des industriels, Vaccines Europe16, une organisation représentant 14 fabricants de vaccins exerçant leur activité en Europe, a recensé plusieurs causes profondes à l’origine des pénuries de vaccins en Europe grâce à des consultations avec des experts des quatre entreprises membres disposant du plus grand portefeuille de vaccins commercialisés dans l’UE (GlaxoSmithKline, Merck Sharpe & Dohme, Pfizer, Sanofi Pasteur) (Pasté et al., 2022[62]). Ceux-ci mettent en avant la complexité de la fabrication des vaccins, qui implique des processus complexes avec des contrôles qualité obligatoires stricts, d’où un allongement des délais de production nécessitant de préparer les contrats (avec les fournisseurs et les autorités sanitaires) bien en avance. Les délais imprévisibles liés à la mise en circulation des lots par les laboratoires nationaux de contrôle compliquent la situation. Les facteurs réglementaires ajoutent encore à la complexité, obligeant les fabricants à soumettre des demandes fréquentes de modifications après l’autorisation de mise sur le marché (par exemple en raison d’améliorations des installations, des équipements ou des processus, du contrôle de la qualité, de changements de fournisseurs, etc.), avec parfois des demandes devant être soumises auprès de plus de 100 organismes réglementaires à l’échelle mondiale pour un seul changement (ibid.). Néanmoins, de telles exigences sont nécessaires pour assurer la sécurité et l’efficacité des vaccins, ainsi que le respect des bonnes pratiques de fabrication.

Les experts du secteur insistent sur le fait qu’en raison de la diversité des formes vaccinales et des exigences en matière d’emballage et d’étiquetage selon les pays, il est nécessaire de fabriquer et de distribuer les vaccins en plus petits volumes, ce qui pose des problèmes d’efficience de la production et empêche la redistribution en cas de perturbation des approvisionnements. L’imprévisibilité de la demande mondiale et la difficulté d’anticiper l’évolution des recommandations vaccinales ou d’obtenir des prévisions précises de la demande de la part des autorités sanitaires ont également été citées par les experts spécialisés (du fait de l’élaboration de programmes nationaux de vaccination, de la modification des lignes directrices existantes, de flambées épidémiques, etc.). En outre, ils ont évoqué des budgets insuffisants et des pratiques d’achat qui ne tiennent pas compte des délais de mise en œuvre, qui sont longs (Pasté et al., 2022[62]). D’autres analyses mentionnent des vulnérabilités comparables dans les chaînes d’approvisionnement en vaccins, tout en mettant en lumière la difficulté supplémentaire que représente la concentration de la production sur un petit nombre de fournisseurs mondiaux (Jongh et al., 2021[38] ; OMS, 2023[21]).

Exemple : médicaments radiopharmaceutiques

Depuis 2009, le Groupe à haut niveau sur la sécurité d’approvisionnement en radioisotopes médicaux, créé par l’Agence pour l’énergie nucléaire, s’emploie à remédier aux pénuries d’approvisionnement concernant certains radioisotopes. S’agissant du technétium 99m, utilisé dans 85 % des examens diagnostic fondés sur la médecine nucléaire réalisés dans le monde (soit environ 30 millions d’examens chaque année), l’obsolescence des installations de production et le faible niveau des prix participent à l’insuffisance des capacités de production, qui se traduit par un approvisionnement aléatoire. En raison de la structure actuelle de la chaîne d’approvisionnement, certains participants ne sont pas en mesure d’augmenter les prix de leurs services aux niveaux nécessaires pour couvrir tous les coûts fixes et variables correspondant à la capacité de production requise (OCDE/AEN, 2019[63]).

Exemple : médicaments dérivés du plasma

Ces dernières années, les pénuries de médicaments dérivés du plasma (MDP) ont touché de nombreuses régions du monde, en particulier les pénuries d’immunoglobulines (IVIg) pour lesquelles il n’existe pas d’autres anticorps à large spectre. Lorsque la pandémie de COVID‑19 a débuté, les dons de produits sanguins ont diminué sous l’effet des mesures de distanciation sociale et des préoccupations sanitaires, et ils ne se redressent que lentement (Covington, Voma et Stowell, 2022[64]). Ainsi, une étude montre que plusieurs pays de l’OCDE (Royaume‑Uni, France, Grèce, Lettonie, Lituanie et Portugal) ont connu des pénuries d’IVIg par voie intraveineuse et sous-cutanée du fait d’une offre insuffisante et de retraits du marché ces dernières années (Strengers, 2023[10]). Même les pays disposant de ressources importantes en plasma, comme l’Allemagne, les États-Unis, la Hongrie ou la Tchéquie, ont connu des pénuries d’IVIg. Une autre étude axée sur les conséquences éventuelles du COVID‑19 sur l’offre de plasma aux États-Unis fait état d’une forte baisse des dons qui ne renouent que lentement avec leurs niveaux d’avant la pandémie (Covington, Voma et Stowell, 2022[64]).

L’offre mondiale de plasma est dominée par la collecte de plasma source aux États-Unis, qui subvient non seulement aux besoins du marché américain, mais aussi à ceux d’autres marchés à l’échelle mondiale (Strengers, 2023[10]). Les données antérieures à la pandémie montrent que 67 % du plasma source provenait des États-Unis, contre seulement 18 % pour l’Asie‑Pacifique et 14 % pour l’Europe (Strengers, 2023[10]). En Europe, la plus grande partie du plasma source provient de quatre pays seulement : l’Allemagne, l’Autriche, la Hongrie et la Tchéquie. Alors qu’en moyenne, 14 litres pour 1 000 habitants sont collectés chaque année en Europe, les États-Unis collectent environ 113 litres pour 1 000 habitants (Kluszczynski, Rohr et Ernst, 2020[15]).

Les pénuries sont le plus souvent dues à deux raisons principales : le nombre croissant de patients pouvant prétendre à des traitements dérivés du plasma et l’incertitude quant à l’approvisionnement en matière première, à savoir en plasma provenant de donneurs humains. Ces dons dépendent des critères à respecter, de la fréquence autorisée des dons et des différentes politiques d’indemnisation en vigueur dans chaque juridiction. La pandémie de COVID‑19 a également eu une incidence sur le volume de sang et de plasma collecté. Comme le traitement du plasma peut prendre jusqu’à un an, l’effet d’une baisse des dons peut passer inaperçu pendant une longue période et ne sera pas ressenti aussi intensément que celui d’une baisse des dons de sang ou de globules rouges. En outre, les perturbations dans l’approvisionnement en plasma source peuvent ne pas être perçues directement par les services de transfusion, qui se concentrent principalement sur la collecte de globules rouges et de plaquettes (Covington, Voma et Stowell, 2022[64]).

La fabrication de MDP est difficile, car elle dépend des variations dans le volume des dons, de réglementations complexes, de procédures de sécurité strictes pour assurer leur pureté et éliminer toute contamination virale ou bactérienne potentielle, ainsi que de processus de fabrication qui peuvent durer 7 à 12 mois (Hess, 2010[65]). L’enjeu le plus difficile concerne la collecte de la matière première, c’est-à-dire du plasma, qui ne peut être prélevé que sur des donneurs humains. Trouver des donneurs potentiels est le premier, et le plus important obstacle à surmonter pour diminuer les ruptures d’approvisionnement. Outre les critères à satisfaire et les variations dans la fréquence des dons autorisés et les dispositifs d’indemnisation, les dons sont étroitement corrélés aux effets des intempéries, crises sanitaires et tensions géopolitiques, qui peuvent décourager les donneurs.

Il ressort d’études récentes que la consommation en Europe uniquement devrait augmenter d’un tiers, passant de 50.5 tonnes en 2017 à 67.5 tonnes en 2025 (Marketing Research Bureau, 2023[17]), ce qui représente une augmentation annuelle de 6 à 7 %. La disponibilité du plasma est encore plus importante aujourd’hui que ces dernières années sous l’effet de l’évolution de la recherche et des diagnostics (Marketing Research Bureau, 2023[17]). Selon les données de l’International Patient Organisation for Primary Immunodeficiencies (IPOPI), de nombreux patients n’ont pas encore été diagnostiqués comme atteints de maladies nécessitant un traitement par MDP (Strengers, 2023[10]).

1.2.2. Les vulnérabilités dans les chaînes d’approvisionnement en dispositifs médicaux ont reçu moins d’attention

Avant la pandémie de COVID‑19, on prêtait moins attention aux vulnérabilités dans les chaînes d’approvisionnement en dispositifs médicaux qu’aux pénuries de médicaments. Cela peut s’expliquer en partie par des différences dans les obligations de signalement des pénuries potentielles. Aux États-Unis par exemple, les fabricants de médicaments sont tenus de signaler les pénuries potentielles à tout moment, mais les fabricants de dispositifs médicaux ne sont tenus de le faire qu’en cas d’urgence de santé publique17. Entre 2010 et 2019, la Food and Drug Administration (FDA) n’a signalé que cinq pénuries de dispositifs médicaux par an, mais ce chiffre a quadruplé au premier semestre de 2020. Avant la pandémie, 60 % des pénuries signalées étaient imputées à des mesures réglementaires et d’application de la loi liées à la qualité et à la fabrication des produits. Les autres évènements à l’origine de pénuries étaient les suivants : catastrophes naturelles, arrêts d’activité et facteurs économiques (Beleche et al., 2022[66]).

En Europe, la version 2023 de l’enquête sur les pénuries de l’EAHP (European Association of Hospital Pharmacists) (2023[56]) contenait pour la première fois des données sur les dispositifs médicaux. Si ces données ne peuvent pas être considérées comme étant représentatives, elles apportent un éclairage sur les pénuries de dispositifs médicaux dans les hôpitaux. Selon 61 % (765 personnes) des pharmaciens en établissement hospitalier, les pénuries de dispositifs médicaux ont causé des problèmes aux patients ; plus d’un tiers ont signalé des pénuries affectant une à trois fois le même dispositif, et un autre tiers ont indiqué avoir rencontré le problème plus de 10 fois pour le même dispositif. Le plus souvent, les pharmaciens ont mentionné des problèmes d’approvisionnement comme étant à l’origine des pénuries (53 %, 658 personnes), suivis par une pénurie ou l’arrêt d’un composant, d’une partie ou d’un accessoire du dispositif (48 %, 603 personnes).

Des pénuries de dispositifs médicaux de diagnostic in vitro ont également été signalées de manière épisodique (voir Encadré 1.5).

Encadré 1.5. Pénuries de dispositifs médicaux de diagnostic in vitro

En 2021, le Royaume‑Uni a connu une pénurie de tubes de prélèvement sanguin lorsqu’un grand fournisseur a annoncé des problèmes d’approvisionnement à l’échelle mondiale (Rimmer, 2021[67]). Selon ce fournisseur, ces problèmes étaient imputables à la pandémie de COVID‑19. Les fabricants ont peiné à répondre à une demande élevée, fluctuante et imprévisible, une difficulté accentuée par les retards de livraison dus aux problèmes de transport rencontrés au niveau mondial, aux restrictions concernant l’offre et l’accès aux matières premières, et aux retards liés aux contrôles aux frontières du Royaume‑Uni. En outre, l’équipement utilisé par le NHS pour effectuer les tests avait été conçu pour fonctionner avec les tubes provenant d’un fabricant en particulier. Il était possible d’utiliser d’autres tubes de prélèvement, mais cela nécessitait une validation préalable de la substituabilité pour assurer la validité des tests (Tsang, Absar et Gingrich, 2021[68] ; Gosselin et al., 2021[69]).

Quelques mois plus tard, la Food and Drug Administration (FDA) (CDC, 2022[70]) aux États-Unis et le gouvernement canadien (Gouvernement du Canada, 2022[71]) ont mis à jour leurs listes respectives recensant les pénuries de dispositifs, afin d’y ajouter tous les tubes de prélèvement sanguin. Début 2022, aux États-Unis, cette pénurie a eu une incidence considérable sur la disponibilité des tests de dépistage des maladies sexuellement transmissibles, en particulier la syphilis et le VIH (Raiken, 2022[72]). Le fournisseur n’est parvenu qu’en avril 2023 à rétablir 97 % de ses niveaux d’approvisionnement antérieurs (BD, 2023[73]).

En réponse à ces pénuries, les autorités du NHS ont publié des directives limitant l’utilisation des tests sanguins afin d’éviter toute perturbation des soins d’urgence. Un groupe de référence clinique, conseillé par des organismes professionnels couvrant un large éventail de spécialités cliniques, a recommandé des mesures à prendre par les responsables médicaux et infirmiers, les médecins généralistes, les laboratoires d’analyses et l’ensemble du personnel clinique, notamment : vérification des stocks, tri, incitations à avoir recours aux tests complémentaires, intervalles minimums à respecter avant de procéder à de nouveaux tests, et recours aux dispositifs de tests sanguins sur le lieu d’intervention (NHS, 2021[74] ; The Royal College of Pathologists, 2021[75]). Les médecins ont été invités à suspendre les analyses de sang non essentielles (comme les tests génomiques pour les diagnostics de cancer). Les structures de soins aigus et de santé mentale étaient tenues de réduire leur demande d’au moins 25 % pendant toute la période de pénurie. Les directives incluaient des exemples de tests urgents sur le plan clinique, comme les tests pouvant éviter une admission à l’hôpital ou une orientation vers un praticien, ou les tests pratiqués sur des patients présentant une suspicion de septicémie ou une pathologie associée à un risque de décès ou de handicap (NHS, 2021[76]). Ces directives contenaient en outre des avertissements contre la constitution de stocks de tubes à essai et exhortait les médecins généralistes à commander des fournitures auprès de NHS Supply Chain plutôt que d’essayer d’acheter l’équipement directement auprès des fabricants (Osborne, 2021[77]). Des recherches ont été menées pour trouver d’autres produits en coordination avec le Pathology Incident Director et NHS Supply Chain, et tous les laboratoires qui adoptaient ces produits ont reçu des échantillons afin de les essayer et de les valider (ibid.).

De même, la FDA a recommandé aux prestataires de soins, aux directeurs de laboratoire, aux professionnels réalisant les prélèvements sanguins et aux autres professionnels du secteur d’étudier des stratégies de conservation pour réduire au minimum le nombre de tubes de prélèvement utilisés tout en assurant une prise en charge sûre et de qualité pour les patients dont l’état nécessitait des tests sanguins (CDC, 2022[70]).

En Angleterre et au Pays de Galles, un fournisseur privé de dispositifs médicaux de diagnostic in vitro a proposé une autre solution pour les patients en dehors du système du NHS (c’est-à-dire sans financement public), à la fois pour les tests à domicile et les tests effectués en clinique. Pour les échantillons prélevés à domicile, ce fournisseur a eu recours à des tubes Microtainer®, qui utilisent de plus petits échantillons de sang obtenus par piqûre au doigt (Better2Know, 2021[78]).

Causes des pénuries ou des risques de pénurie de dispositifs médicaux

Dans les signalements publiés et les entretiens, les parties prenantes évoquent les problématiques suivantes comme étant susceptibles d’avoir des retombées sur l’approvisionnement en dispositifs médicaux à l’avenir :

La concurrence avec d’autres secteurs d’activité pour l’achat de matières premières et de composants essentiels est citée à la fois dans les études de cas et dans les entretiens avec les parties prenantes. Ce point est particulièrement préoccupant en cas de rupture d’approvisionnement en matières premières essentielles qui ne sont pas (facilement) substituables et sont nécessaires à la fabrication de dispositifs critiques ou vitaux.
Nouveaux règlements sur l’accès au marché applicables dans l’UE (voir Encadré 1.6). L’évolution de l’environnement réglementaire dans l’UE et l’application de critères et de procédures plus stricts est susceptible de provoquer des goulets d’étranglement dans le processus d’évaluation et la sortie du marché de petites entreprises commercialisant des produits plus anciens, ainsi qu’un resserrement de l’éventail de dispositifs fabriqués par d’autres. Plusieurs allongements des délais d’application ont permis aux fabricants et aux organismes d’évaluation d’avoir plus de temps pour se préparer à la transition, mais les effets à long terme des réformes de la réglementation sur le nombre de produits et de fournisseurs restent difficiles à anticiper.
Propositions de modifications de la réglementation relative aux substances chimiques dans le secteur manufacturier (règlement concernant l’homologation, l’évaluation, l’autorisation et la restriction des substances chimiques – REACH). Au niveau de l’UE, une proposition visant à restreindre l’utilisation d’environ 10 000 substances per- et polyfluoroalkylées (PFAS) a été présentée en janvier 2023. Cette proposition vise à réduire l’utilisation de ces substances chimiques, qui sont très persistantes dans l’environnement et ont une incidence néfaste sur la santé humaine, et dont l’utilisation est de plus en plus répandue dans les produits manufacturés (ECHA, 2023[79]). Certaines de ces substances sont utilisées dans la fabrication de médicaments et de dispositifs médicaux. L’Agence européenne des produits chimiques, soutenue par certains comités scientifiques, a rédigé un rapport sur les risques que posent les PFAS pour l’environnement et la santé humaine, et a procédé à une évaluation de l’efficacité, de la faisabilité, de la possibilité de suivi et des retombées socioéconomiques de la restriction de l’utilisation des PFAS en vertu du règlement REACH (ECHA, 2022[80]). Selon ce rapport, le secteur des dispositifs médicaux est l’un des plus concernés par les émissions de PFAS au cours de la phase d’utilisation (c’est-à-dire hors déchets). L’analyse portait sur plusieurs sous-catégories de dispositifs médicaux, tels que les dispositifs implantables, les tubes et les cathéters, et les tests de diagnostic en laboratoire, afin de déterminer si d’autres dispositifs étaient disponibles, ainsi que les conséquences d’une restriction de l’utilisation des PFAS (ibid., pp. 99‑102). Pour les trois catégories ci-dessus, le potentiel de substitution par d’autres dispositifs est faible, et l’indisponibilité de ces dispositifs entraînerait des conséquences négatives sur la santé humaine. La proposition de réforme entend donc exclure ces dispositifs des restrictions prévues quant à l’utilisation des PFAS. À l’opposé, l’utilisation de PFAS dans l’emballage des dispositifs médicaux serait interdite, à moins qu’elle ne soit « essentielle au fonctionnement et à la sécurité » des dispositifs en l’absence de solution alternative. La proposition prévoit une dérogation à l’application de la restriction sur l’utilisation des PFAS pour une période de plusieurs années (à déterminer), afin de tenir compte du temps nécessaire pour investir dans la R-D afin de trouver d’autres solutions (ibid. pp. 127‑131).
Intégration verticale dans le secteur des laboratoires, limitant la substituabilité des composants/réactifs pour les dispositifs médicaux de diagnostic in vitro. Par exemple, pendant la pandémie, un type particulier de tubes de prélèvement sanguin s’est trouvé en rupture de stock. Certaines machines ayant été calibrées spécifiquement pour ces tubes, il n’était pas possible de substituer rapidement d’autres tubes de prélèvement sans compromettre la validité des tests (Rimmer, 2021[67]).
Les experts et les fabricants ont évoqué une hausse très importante des coûts de l’énergie et des transports récemment, ainsi qu’un renchérissement des matières premières, qui constituent un risque supplémentaire pour l’offre, surtout lorsque la réglementation des prix empêche les entreprises de répercuter l’augmentation des coûts sur les consommateurs (entretiens avec les parties prenantes, 2023) (Snitem, 2022[81]).
Les catastrophes naturelles ont aussi été citées parmi les évènements susceptibles de déclencher des pénuries d’approvisionnement (Beleche et al., 2022[66]).

La manière d’aborder la prévention et la gestion des pénuries de dispositifs médicaux diffère de celle retenue pour les pénuries de médicaments, ce qui tient au nombre et à la très forte hétérogénéité des dispositifs médicaux ainsi qu’aux différences entre les cadres réglementaires (y compris au regard des obligations de signalement). Néanmoins, comme pour les médicaments, l’une des principales difficultés consiste à déterminer les cas où le manque d’approvisionnement d’un dispositif médical donné crée un risque pour la santé. De nombreux dispositifs ont des alternatives : ainsi, les dispositifs médicaux approuvés par la FDA aux États-Unis dans le cadre de la procédure 510(K)18 – revendiquant une équivalence en substance par rapport à un dispositif déjà commercialisé – représentent environ 90 % des dispositifs approuvés par la FDA (Medical Device Network, 2022[82]). En 2022, en France, 80 % des nouveaux dispositifs médicaux évalués par l’organisme chargé de l’évaluation des technologies de la santé (ETS) n’apportaient aucune valeur ajoutée par rapport à l’existant pour la même indication thérapeutique, signe que des alternatives diagnostiques ou thérapeutiques existent, même si elles ne sont pas strictement équivalentes (Haute Autorité de santé, 2022[83]).

Encadré 1.6. La nouvelle réglementation de l’UE sur les dispositifs médicaux

En 2021, le marché européen des dispositifs médicaux était estimé à 150 milliards EUR, et représentait 27.3 % du marché mondial. L’écrasante majorité (95 %) des 34 000 entreprises présentes dans ce secteur en Europe sont des petites et moyennes entreprises (PME) (MedTech Europe, 2016[84]). Néanmoins, un petit nombre de grands acteurs représentent une part de marché considérable.

L’UE est en phase de transition par rapport à la législation qui encadrait auparavant les dispositifs médicaux et les diagnostics in vitro. Depuis 1993, ce cadre législatif définit des exigences réglementaires pour l’autorisation de mise sur le marché des produits au sein de l’UE, et prévoit des règles concernant leur qualité, leur classification, et leur surveillance après commercialisation, entre autres. Approuvés en 2017, le Règlement relatif aux dispositifs médicaux (règ. UE n^o 2017/745) et le Règlement relatif aux dispositifs médicaux de diagnostic in vitro (règ. UE n^o 2017/746) visent à renforcer la réglementation et à répondre aux préoccupations en matière de qualité et de sécurité. Une période de transition, qui a été prolongée à plusieurs reprises, est prévue jusqu’en mai 2028, date à laquelle tous les dispositifs médicaux existants et nouveaux devront être approuvés conformément aux nouveaux règlements.

L’UE procède à des modifications importantes du cadre régissant les dispositifs médicaux et les dispositifs médicaux de diagnostic in vitro

De manière générale, les règlements relatifs aux dispositifs médicaux et aux dispositifs médicaux de diagnostic in vitro exigeront des évaluations plus rigoureuses pour autoriser la commercialisation et l’utilisation des produits dans l’UE. Les nouvelles règles applicables peuvent être résumées comme suit :

Une plus grande diversité de produits sont définis comme des dispositifs médicaux et une plus grande partie d’entre eux sont classés comme étant à « haut risque ». Certains produits auparavant considérés comme de simples produits de consommation, comme les dispositifs esthétiques et les logiciels, sont désormais reconnus comme des dispositifs médicaux, ce qui nécessite des procédures d’homologation et un contrôle de la qualité plus rigoureux. Parallèlement, un nombre bien plus important de dispositifs et de diagnostics in vitro sont désormais classés dans la catégorie à haut risque, qui implique des procédures d’homologation et de surveillance post-commercialisation plus longues et plus strictes. Par exemple, 80 % des dispositifs médicaux de diagnostic in vitro devront être évalués par un organisme notifié, pour la première fois pour la grande majorité d’entre eux (Commission européenne, 2021[85]).
La désignation d’organismes d’évaluation nationaux tiers pour les dispositifs médicaux (organismes notifiés) implique désormais un processus de certification plus rigoureux. Conformément à la législation de l’UE, l’évaluation des dispositifs médicaux et des dispositifs médicaux de diagnostic in vitro en vue de leur homologation dans l’UE est réalisée par des organismes notifiés. Ces entités privées tierces doivent être à nouveau certifiées conformément à la nouvelle réglementation et doivent faire l’objet de plusieurs évaluations mobilisant des organismes de réglementation nationaux et l’Agence européenne des médicaments.
La surveillance post-commercialisation sera renforcée. Tous les fabricants seront tenus de présenter un système de gestion de la qualité, comprenant un plan détaillé de conformité avec les critères de qualité et de sécurité du règlement relatif aux dispositifs médicaux, conformément à la classification des risques. Mis à part les dispositifs de classe I (c’est-à-dire la classe correspondant au risque le plus faible), tous les dispositifs médicaux sont aussi tenus de faire l’objet de rapports périodiques actualisés de sécurité (periodic safety update reports ou PSUR).
Mise en place de l’identifiant unique des dispositifs médicaux (IUD). Chaque nouveau dispositif médical devra s’accompagner d’un identifiant unique permettant aux fabricants, aux utilisateurs et aux organismes de réglementation de reconnaître chaque dispositif. Cet identifiant contiendra des informations techniques et réglementaires sur le dispositif et permettra aux autorités de réglementation de suivre les produits à des fins de surveillance de la sécurité et de la qualité. Toutes ces informations seront rendues publiques par le biais d’une base de données européenne sur les dispositifs médicaux (Eudamed) gérée de manière centralisée, qui est progressivement mise en œuvre.

Compte tenu du durcissement des critères d’évaluation et d’assurance de la qualité, les fabricants et autres professionnels de santé ont fait part de leurs préoccupations quant aux difficultés opérationnelles et aux coûts induits par la mise en conformité avec les nouveaux règlements. Shatrov et Blankart (2022[86]) estiment que des versions « génériques » des dispositifs médicaux seront retirées du marché et que les PME auront des difficultés à se mettre en conformité avec le règlement relatif aux dispositifs médicaux. Les acteurs du secteur des dispositifs médicaux pédiatriques ont manifesté clairement leur inquiétude quant à l’augmentation des coûts de mise sur le marché et d’entretien des produits, et aux risques associés pour les chaînes d’approvisionnement (European Academy of Paediatrics, 2023[87]).

Les goulets d’étranglement dans la désignation des organismes notifiés et l’augmentation de la charge de travail pourraient provoquer des tensions au niveau du système d’homologation des dispositifs médicaux de l’UE

L’adaptation des organismes notifiés aux nouvelles exigences pose quelques difficultés et a entraîné des retards dans l’homologation des dispositifs médicaux. Sur les 56 organismes notifiés en activité au titre des directives précédentes, 39 ont été recertifiés (Commission européenne, 2023[88]). Néanmoins, la première certification d’un organisme notifié au titre du règlement relatif aux dispositifs médicaux a pris plus de deux ans.

Le rythme actuel des demandes et des certifications octroyées par les organismes notifiés est encore largement inférieur aux demandes de recertification de tous les dispositifs médicaux existants et de certification des nouveaux dispositifs. En juin 2023, 13 177 demandes avaient été déposées, mais seulement 3 899 certifications avaient été délivrées. Les nouvelles homologations prennent aussi beaucoup de temps, 71 % des certificats étant octroyés par les organismes notifiés après plus de 13 mois (Commission européenne, 2023[89]).

Au-delà d’une charge de travail accrue, l’évaluation plus stricte et plus exigeante réalisée aux fins de l’homologation des dispositifs médicaux peut également accroître le temps et les moyens nécessaires aux organismes notifiés pour mener à bien leurs évaluations.

1.3. Le cas des crises sanitaires : crises majeures, épidémies et pandémies

L’une des grandes observations faites dans les travaux consacrés à la gestion des risques est que les stratégies adoptées face aux perturbations qui surviennent « en temps normal » diffèrent de celles qui s’imposent en présence de « cygnes noirs », comme la pandémie de COVID‑19 (Sodhi et Tang, 2021[90]). Prenant l’exemple des crises sanitaires, Sodhi et Tang (2021[91]), distinguent les épisodes aigus de grippe saisonnière, qui surviennent tous les deux à trois ans, lors desquels la demande de produits et équipements médicaux peut doubler, les épidémies et pandémies mineures, qui se produisent tous les dix ans, entraînant un triplement ou un quadruplement de la demande, et les pandémies majeures (mondiales), où la demande peut être multipliée par plus de dix (comme dans le cas du COVID‑19).

Étayé par des exemples tirés de crises récentes (H1N1, COVID‑19 et conflits internationaux), le texte qui suit contient une synthèse des informations disponibles au sujet des pénuries ayant frappé différents types de produits médicaux, et quelques-unes des causes connexes de ces pénuries y sont mises en relief.

1.3.1. Pandémie de grippe A (H1N1)

Entre 2009 et 2010, la grippe A (H1N1) a été une crise sanitaire majeure qui a révélé les points faibles de la chaîne d’approvisionnement en produits médicaux essentiels pour endiguer le virus. À la différence de la pandémie de COVID‑19, elle a posé divers problèmes qui avaient trait à la gestion des ressources nécessaires face à la situation. Les capacités de production ont été considérablement moins affectées par les mesures de santé publique destinées à éviter la contagion ; ainsi les confinements n’ont été imposés qu’en de rares cas, bien particuliers. Du fait de la nature du virus H1N1 et de ses similitudes avec celui de la grippe saisonnière, il a été possible de mettre sur le marché un vaccin efficace cinq mois après que l’OMS avait déclaré le seuil pandémique atteint.

Néanmoins, la flambée de la demande de contre‑mesures médicales a mis les fabricants en difficulté, tandis qu’une certaine impréparation a entraîné une pénurie de certains produits médicaux essentiels. Bien que le port du masque n’ait pas été imposé au grand public, les études révèlent une nette hausse de l’utilisation de ces équipements de protection. Murray et al. (2010[92]) relèvent que l’utilisation de masques, et notamment de masques N95, dans trois structures de soins de la région de Vancouver (Canada) a doublé par rapport aux précédentes saisons grippales. Aux États‑Unis, de nombreux établissements ayant signalé des pénuries d’équipements de protection individuelle, les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) formulaient, dans leurs directives de juillet 2010, diverses recommandations visant à réduire l’exposition des travailleurs de la santé et, partant, l’emploi de ces équipements. (CDC, 2010[93])

Craignant pour la disponibilité des produits pharmaceutiques essentiels – comme les antiviraux – et des vaccins contre la grippe, quelques pays de l’OCDE ont décidé de constituer des stocks et d’acheter en avance de grandes quantités de certains produits. Quand bien même elles avaient planifié les mesures à prendre face à différents scénarios pandémiques, les autorités sanitaires des États‑Unis n’avaient pas anticipé la possibilité d’une pénurie de vaccins. Les capacités de production étant réduites, l’immunisation des groupes cibles a été bien plus lente qu’à l’accoutumée au cours des deux premiers mois de la campagne de vaccination. La population s’est ensuite désintéressée de la question dans la mesure où le H1N1 refluait et ne faisait plus la une des médias, Les doses non utilisées se sont alors accumulées. En effet, 90 millions seulement de doses, sur 162 millions produites pour le grand public, ont été injectées (Institute of Medicine (US) Forum on Medical and Public Health Preparedness for Catastrophic Events, 2010[94]).

D’un autre côté, les engagements préalables d’achat pris par les pays à revenu élevé ont réduit l’accès au vaccin des pays en développement (Fidler, 2010[95]). De même, les craintes quant à la disponibilité de traitements antiviraux – et en particulier l’oseltamivir (Tamiflu®) – ont conduit de nombreux pays à constituer des stocks importants. En 2007, la France, l’Australie et l’Irlande avaient ainsi en réserve de quoi traiter plus de 40 % de leur population, et 95 autres pays avaient eux aussi sécurisé leur approvisionnement (Elbe, Roemer-Mahler et Long, 2014[96]). L’Agence européenne des médicaments avait prévu d’allonger de deux ans la durée de conservation des comprimés de Tamiflu®, cependant aucune pénurie grave n’a été signalée au sein de l’UE (EMA, 2009[97]). Aux États-Unis, la constitution de stocks par les États et par les autorités fédérales a permis d’éviter une pénurie nationale d’antiviraux pour adultes. Cependant, la grippe ayant eu une incidence plus élevée qu’attendu parmi les enfants, des pénuries de comprimés de Tamiflu® dans son dosage pédiatrique ont été signalées au cours de l’automne 2009 (Organisme d’audit du Congrès des États-Unis, 2011[98]).

1.3.2. Pandémie de COVID‑19

La pandémie de COVID‑19, l’une des plus importantes crises sanitaires depuis un siècle, a fait des millions de morts dans le monde entier et largement perturbé l’économie et la société. Très vite, les approvisionnements ont été gravement désorganisés, et des pénuries de médicaments essentiels, de réactifs de dépistage et d’équipements de protection individuelle se sont produites en raison d’une flambée de la demande et de la présence de goulets d’étranglements du côté des fournisseurs. Bien que l’on puisse voir dans ces goulets d’étranglement des exemples de dysfonctionnements, le fait est que les chaînes d’approvisionnement médicales ont fait preuve d’une résilience remarquable malgré une tension extrême.

La demande de dispositifs médicaux a augmenté de manière particulièrement forte au cours des premières phases de la lutte contre le COVID‑19

Il ressort d’une enquête sur la résilience des systèmes de santé menée en 2022 par l’OCDE que sept pays sur dix déclarent avoir rencontré des difficultés à s’approvisionner en dispositifs médicaux essentiels avant janvier 2022 (OCDE, 2023[8]). L’approvisionnement en EPI est le problème le plus fréquemment signalé parmi ceux rencontrés durant la pandémie ; 88 % pays des pays répondants l’avaient résolu au moment de l’enquête, mais un pays y était encore confronté. Le matériel de dépistage et les respirateurs forment les deuxième et troisième catégories de fournitures pour lesquelles des pénuries ont été rapportées (par 83 % et 68 % des pays, respectivement). D’une manière générale, les pays ayant fait état de problèmes pour s’approvisionner pour un certain type de dispositif au cours de la pandémie en ont rencontré aussi avec d’autres catégories de produits, ce qui n’empêche que quelques-uns n’ont signalé aucune pénurie (OCDE, 2023[8]).

Les données sur le commerce international de masques montrent l’envolée soudaine de la demande (voir également la section 1.1.1, pour une présentation de la chaîne d’approvisionnement en masques). Les importations des États-Unis ont ainsi été multipliées par 15, en valeur, entre mars et mai 2020, passant de 240 millions USD à 3.7 milliards USD (OCDE, 2022[28]). Des augmentations tout aussi vertigineuses ont été observées dans d’autres grandes économies de l’OCDE, tels le Japon, l’Union européenne et le Canada. La première flambée de la demande, à partir du mois de mars, a trouvé réponse pour l’essentiel dans l’acquisition de produits venant de Chine, qui représentaient 94 % des masques importés aux États-Unis au mois de juillet. Si la demande globale est restée élevée tout au long de la pandémie, les données ventilées en fonction des différents types de masques (N95, FFP2, p. ex.) révèlent des chaînes d’approvisionnement variables en fonction du produit. En août 2021, la part des masques jetables venant de Chine était retombée à 60 % aux États-Unis, tandis qu’augmentaient les importations depuis le Mexique, la Corée et le Vietnam (OCDE, 2022[28]).

La concentration de la production des dispositifs médicaux essentiels dans une poignée de pays et de sites de fabrication a provoqué de violents chocs lorsque la demande mondiale est partie rapidement à la hausse. L’absence de coordination entre les fabricants et leurs fournisseurs de différents pays est susceptible d’accroître le nombre et la durée des pénuries. Fin janvier 2020, plusieurs semaines avant que les chaînes de valeur mondiales ne connaissent une perturbation de grande envergure, la Chine avait déjà commencé à imposer des restrictions afin de contenir la propagation du Sars-CoV‑2. Elle avait notamment décidé de fermer plusieurs usines sur son territoire, provoquant ainsi une pénurie d’intrants de production et de produits finis dans d’autres économies. Les masques chirurgicaux et masques respiratoires jetables sont deux exemples de produits qui sont venus à manquer sérieusement après la flambée de la demande et les fermetures d’usines chinoises. Dans les mois qui ont suivi, les fabricants chinois ayant repris leur activité, les perturbations de l’activité manufacturière ont touché l’Europe et l’Amérique du Nord, où le COVID‑19 était devenu entre‑temps une menace sanitaire majeure, si bien que la production est restée congestionnée (Baldwin et Freeman, 2020[99] ; OCDE, 2020[100]). En mars 2020, l’OMS mettait également les pays en garde contre les graves perturbations des approvisionnements mondiaux en EPI que l’envolée de la demande et l’utilisation à mauvais escient des stocks disponibles risquaient d’occasionner. Elle estimait alors que les fabricants devaient augmenter leur production de 40 % pour satisfaire les besoins (OMS, 2020[101]).

La pandémie de COVID‑19 a d’autre part redéfini les besoins des services de soins, imposant aux fabricants de dispositifs médicaux de s’adapter rapidement. La plupart des lits d’hôpital étant réservés aux malades du COVID‑19, et toutes les opérations non urgentes ou électives ayant été annulées, la demande à l’égard de certains produits s’est effondrée, tandis que les produits essentiels, comme les EPI et les respirateurs, étaient au contraire en forte demande (voir Encadré 1.7, l’exemple des appareils de VPPC, utilisés d’ordinaire pour traiter les apnées du sommeil, qui ont servi pour offrir une assistance respiratoire). Dans le même temps, en raison du renchérissement général et marqué du coût de différents intrants de production et services logistiques durant la pandémie, certains fabricants ont eu beaucoup de mal à alimenter le marché et à maintenir leur activité. En France, d’après les estimations des fabricants de dispositifs médicaux, interrogés par leur syndicat, le prix de matières premières comme les plastiques ou les terres rares a augmenté de 40 à 90 % et de 40 à 370 %, respectivement, entre 2020 et 2021 (Snitem, 2022[81]). D’après la même source, les composants électroniques, comme les semiconducteurs, qui sont utilisés dans toute une palette de dispositifs médicaux, ont eux aussi fait l’objet d’une pénurie à l’échelle mondiale qui a multiplié leur prix par quatre. La moitié environ des industriels ayant répondu à l’enquête ont déclaré que leurs lignes de production avaient été mises à l’arrêt pendant deux semaines à un mois, et 90 % ont fait état d’une augmentation des coûts. Les délais d’approvisionnement ont, eux aussi, été considérablement allongés, allant parfois jusqu’à tripler par rapport à ce qu’ils étaient avant la pandémie (Snitem, 2022[81]).

Les tests de dépistage du COVID‑19 – PCR et antigéniques, notamment – ont été développés et approuvés dès les premiers mois de la pandémie, et la demande les concernant a crû de manière régulière par la suite. Ils ont été l’un des éléments clés de la stratégie de lutte contre le virus et d’atténuation de ses conséquences. Ces tests, et le matériel qui les accompagne, comprenaient plusieurs composants faisant intervenir divers procédés de fabrication (voir section 1.1.2). Malgré la montée en puissance de la production de ces composants et l’intensification notable des échanges commerciaux (Amirian, 2022[102]), l’offre de tests n’a pas été à la hauteur de la demande (Behnam et al., 2020[103]), parfois à cause de problèmes rencontrés sur la chaîne d’approvisionnement (Griffin, 2020[104]). Des difficultés se sont en effet matérialisées au niveau de l’acquisition, de la production et de la distribution de pratiquement tous les composants. Des données portant sur le début de l’année 2021 indiquaient que les laboratoires cliniques aux États-Unis fonctionnaient à 40 % de leur capacité normale, d’où des pénuries importantes de tests et de consommables de dépistage, ainsi que de fournitures pour les tests autres que ceux du COVID‑19 (Congressional Research Service, 2021[105]). La demande de tests antigéniques rapides était très forte au début de l’année 2021, où des pénuries ont pu être observées aux États‑Unis tandis que les approvisionnements devenaient plus difficiles en Europe (CDC, 2021[106] ; Ding, 2022[107]). Le manque de tests déjà homologués tout au long de la pandémie s’explique notamment par le défaut de matières premières et d’intrants de production, dont les réactifs chimiques, les kits d’extraction d’ARN, les écouvillons, etc. par des problèmes de logistique et de distribution et par une mauvaise appréciation de la demande.

Encadré 1.7. Problèmes ayant affecté les chaînes d’approvisionnement en unités de VPPC durant la pandémie de COVID‑19

La production d’unités de ventilation en pression positive continue (VPPC) est une opération complexe qui fait intervenir plusieurs chaînes d’approvisionnement mondiales et est soumise à divers cadres réglementaires (voir Encadré 1.3 ci-dessus). Ces caractéristiques, ajoutées à une hausse de la demande, ont entraîné la formation de goulets d’étranglement durant la pandémie de COVID‑19. Aux États-Unis, des pénuries de VPPC ont été attribuées à un rappel en raison de risques potentiels pour la santé (FDA, 2021[108]).

La difficulté essentielle tenait à la forte dépendance vis-à-vis de fabricants de pièces détachées établis dans des pays d’Asie orientale affectés par la pandémie. La plupart des éléments entrant dans la composition des unités de VPPC proviennent en effet de cette région. Des fabricants ont déclaré en entretien qu’une part importante des puces de communication et des circuits imprimés étaient produits à Wuhan, en Chine. Un tel niveau de dépendance rend toute la chaîne d’approvisionnement vulnérable en cas de perturbation, et la pandémie en a été l’exemple éloquent.

Un autre goulet d’étranglement notable a pu être observé au niveau des matières premières nécessaires à la production de microprocesseurs. Les entretiens avec les experts ont révélé que la majeure partie de ces matières premières provenait d’une seule et unique usine, située au Taipei chinois. Une telle concentration géographique, quel que soit le lieu, comporte des risques significatifs, dans la mesure où toute perturbation, qu’elle soit politique, environnementale ou économique, peut mettre à l’arrêt la production mondiale.

L’empilement des réglementations entre les pays et territoires ajoute aux difficultés rencontrées par les fabricants d’unités de VPPC, d’après ce que les experts ont indiqué en entretien. Les discussions ouvertes entre la FDA (États-Unis), l’organisme de réglementation du Royaume‑Uni et leurs homologues européens et asiatiques en vue d’une harmonisation réglementaire n’ont pas encore donné de résultats. Le remplacement de la Directive relative aux dispositifs médicaux par le Règlement relatif aux dispositifs médicaux est venu récemment relever le niveau d’exigence du marché européen, ce qui pourrait entraîner, entre autres conséquences, l’éviction de certains fabricants. Dans ces circonstances, se conformer aux cadres réglementaires représente une charge supplémentaire, qui prend parfois le pas sur les problèmes touchant à la production proprement dite.

Lors de crises sanitaires exceptionnelles, comme l’a été la récente pandémie, les spécifications et exigences applicables aux unités de VPPC peuvent déroger à la norme. La conception et les fonctionnalités mêmes de ces appareils, comme du reste celles de nombreux autres dispositifs médicaux, sont optimisées pour un ensemble bien déterminé de pathologies et de cas d’usage. Ainsi, les unités de VPPC telles qu’elles sont conçues par les principaux fabricants ne sont pas optimisées pour la conservation de l’oxygène, dans la mesure où l’approvisionnement en oxygène n’est pas, d’ordinaire, un facteur limitant dans les pays développés. Or, face à une urgence sanitaire, la conservation de l’oxygène peut devenir primordiale. Il s’agit alors de modifier rapidement la conception du produit pour répondre à cette demande nouvelle – un défi que tous les fabricants ne sont pas nécessairement en mesure de relever, faute de souplesse.

Source : consultations d’experts en 2023.

Le secteur pharmaceutique a fait preuve d’une plus grande résilience, comparativement, en dépit des pénuries

La chaîne d’approvisionnement en produits pharmaceutiques s’est montrée relativement plus résiliente face à des tensions aussi considérables. Cela n’a pas empêché une forte hausse de la demande de produits essentiels utilisés dans les unités de soins aigus, comme les anesthésiants, avec à la clé une perturbation des approvisionnements et, par endroits, des pénuries (Choo et Rajkumar, 2020[109] ; Dey et al., 2021[110] ; Gereffi, Pananond et Pedersen, 2022[111]). Dans le chapitre 11 de son rapport Ready for the Next Crisis? (OCDE, 2023[8]), l’OCDE s’est penchée sur le cas du propofol et de l’azithromycine :

La chaîne d’approvisionnement en propofol (agent anesthésique intraveineux) s’est tendue dès le commencement de la pandémie, ajoutant aux pénuries d’anesthésiants qui se faisaient déjà sentir. Plusieurs pays ont fait état de pénuries qui les ont contraints à importer, à titre exceptionnel, des produits ne disposant pas d’autorisation de commercialisation sur le marché national. Aux États‑Unis, de nombreuses pénuries de propofol ont été consignées dans la base de données de l’American Society of Health-System Pharmacists prévue à cet effet, avec pour raisons affichées la hausse de la demande et les retards d’approvisionnement.
Les producteurs d’azithromycine (antibiotique macrolide) ont relativement bien géré l’augmentation de la demande au cours de la pandémie, mais ont épuisé l’essentiel de leurs stocks, d’où un allongement des délais de livraison (passés de 45‑90 jours à six mois). Des restrictions (interdictions pures et simples ou régimes d’autorisations) ont été appliquées aux exportations d’antibiotiques, et notamment d’azithromycine, dans le but de privilégier le marché national et d’éviter l’écoulement de la production sur les marchés étrangers. Ces mesures, malgré les dérogations prévues pour les médicaments destinés à l’exportation, ont entraîné des retards et un surcoût pour les exportateurs à cause des procédures d’approbation et des contrôles aux frontières, ce qui n’a fait qu’aggraver les pénuries. Certains marchés qui plus est (comme le Canada) ont été mis aux prises avec des difficultés accrues, en conséquence des interdictions d’exportation et de problèmes logistiques, du fait de leur faible capacité de production interne.

Les vaccins contre le COVID‑19 ont été développés en un temps record durant la pandémie. La question de l’accès et de la disponibilité de ces nouveaux produits n’entre pas dans le champ du présent rapport, néanmoins, l’Encadré 1.8 est consacré à quelques-unes des difficultés rencontrées le long des chaînes d’approvisionnement en vaccins, de tout type, durant la pandémie.

Encadré 1.8. Problèmes ayant affecté les chaînes d’approvisionnement en vaccins durant la pandémie de COVID‑19

Dans son Rapport 2022 sur le marché mondial des vaccins, l’OMS indique qu’il n’existe aucun élément tendant à prouver que les tendances générales quant aux ruptures de stock (absence de stock d’un vaccin donné pendant une durée minimale d’un mois), hors vaccin contre le COVID‑19, résultant de problèmes de qualité, ont été modifiées par la pandémie, si l’on se reporte aux données de 2019, 2020 et 2021 (OMS, 2023[21]). Cependant, le Fonds des Nations unies pour l’enfance (UNICEF), dans un rapport publié en 2021, signalait avoir rencontré des problèmes avec les fabricants de certains vaccins, hors COVID‑19, qu’elle procure à des pays non-membres de l’OCDE, et attribuait ces problèmes à la concurrence exercée par les vaccins contre le COVID‑19 sur le plan des capacités de production et de l’affectation des ressources (UNICEF Supply Division, 2021[112]). S’y ajoutent, entre autres, les difficultés à obtenir les matières premières et les consommables (filtres, flacons et seringues, p. ex.) nécessaires, ainsi que le manque de main-d’œuvre qualifiée et de moyens de transport.

Dans l’Union européenne, il apparaît que les exportations de vaccins contre le COVID‑19 se sont substituées un temps à celles des autres vaccins, qui ont de ce fait diminué au cours du premier semestre 2021. Néanmoins, le retour à la normale était effectif au milieu de cette même année – Graphique 1.14 (OCDE, 2022[28]).

Graphique 1.14. Exportations de vaccins (COVID‑19 et autres) de l’Union européenne, 2020‑21

1.3.3. Conséquences des conflits géopolitiques sur les chaînes d’approvisionnement en produits médicaux dans les pays de l’OCDE

Les conflits régionaux peuvent avoir des répercussions sur les chaînes d’approvisionnement mondiales. La fermeture de sites de production, la modification des voies commerciales et le détournement de la main-d’œuvre sont quelques-unes des conséquences directes des conflits, susceptibles de compromettre la disponibilité de produits essentiels. Par exemple, la guerre d’agression de la Russie contre l’Ukraine a gravement perturbé les chaines d’approvisionnement mondiales de certains produits, tels que les engrais agricoles et de certaines matières premières considérées comme critiques pour la production industrielle et la transition écologique (OCDE, 2022[113]). Les chaînes d’approvisionnement en produits médicaux ont, quant à elles, subi des répercussions plus indirectes. Les premières analyses de la vulnérabilité des fournisseurs ont pointé le risque de pressions inflationnistes et celui d’un alourdissement de la facture énergétique des producteurs en conséquence de la hausse des cours du pétrole. L’alourdissement des coûts et la raréfaction des matières premières essentielles dont l’Ukraine et la Russie comptaient parmi les principaux fournisseurs pourraient être particulièrement préjudiciables à la production de semiconducteurs. Pour prendre un exemple, 90 % du gaz néon hautement purifié utilisé à cet effet par les États-Unis provient d’Ukraine (Athanasia et Arcuri, 2022[114]).

Toutefois, les chaînes d’approvisionnement médicales ont été moins impactées par ce conflit. Des simulations de l’impact des ruptures d’approvisionnement en termes de production indiquent que le secteur pharmaceutique est l’un des moins affecté, y compris en Ukraine et en Russie (Arriola et al., 2023[115]). Néanmoins, la Russie affiche une relative dépendance en termes d’importations de produits pharmaceutiques. Les données sur les chaînes d’approvisionnement montrent également un impact sur le secteur pharmaceutique dans d’autres pays, comme la Lituanie, en raison de liens commerciaux.

Les sanctions prises à l’encontre de la Russie dans un vaste ensemble de domaines et leur durcissement occasionnent des chocs à répétition pour les laboratoires pharmaceutiques – à commencer par ceux qui ont des sites de production ou des fournisseurs dans ce pays. Même si certaines dérogations ont été prévues pour faciliter l’approvisionnement en produits médicaux, l’obtention des autorisations nécessaires peut s’avérer fastidieuse, des règles différentes s’appliquant à chaque produit, et entraîne souvent des retards ainsi qu’un alourdissement des coûts pour les entreprises. L’interruption des voies de transport habituelles et les risques inhérents à la traversée de zones de combat compliquent le maintien des chaînes d’approvisionnement dans lesquelles l’Ukraine et la Russie interviennent (Fassion, 2022[116]).

Références

[33] Acosta, A. et al. (2019), « Medicine Shortages: Gaps Between Countries and Global Perspectives », Frontiers in Pharmacology, vol. 10, https://doi.org/10.3389/fphar.2019.00763.

[7] Aguiar, E. et K. Ernest (2021), Study of the trade flows of parallel imported medicines in Europe, Affordable Medicines Europe, https://affordablemedicines.eu/wp-content/uploads/2021/11/Trade-Flow-Study-2020-update.pdf (consulté le 8 décembre 2023).

[119] Aguiar, E. et K. Ernest (2020), Savings from parallel imports in Europe, Affordable Medicines Europe, http://www.affordablemedicines.eu (consulté le 18 mai 2020).

[102] Amirian, E. (2022), « Prioritizing COVID-19 test utilization during supply shortages in the late phase pandemic. », Journal of public health policy, vol. 43/2, pp. 320-324, https://doi.org/10.1057/s41271-022-00348-8.

[115] Arriola, C. et al. (2023), « Challenges to international trade and the global economy: Recovery from COVID-19 and Russia’s war of aggression against Ukraine », Documents de travail de l’OCDE sur la politique commerciale, n° 265, Éditions OCDE, Paris, https://doi.org/10.1787/5c561274-en.

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[42] Sabogal De La Pava, M. et E. Tucker (2022), « Drug shortages in low- and middle-income countries: Colombia as a case study », Journal of Pharmaceutical Policy and Practice, vol. 15/1, p. 42, https://doi.org/10.1186/s40545-022-00439-7.

[13] Schmidt, A. et M. Refaai (2022), « Blood derivative therapy », Annals of Blood, vol. 7, pp. 7-7, https://doi.org/10.21037/aob-21-64.

[86] Shatrov, K. et C. Blankart (2022), « After the four-year transition period: Is the European Union’s Medical Device Regulation of 2017 likely to achieve its main goals? », Health Policy, vol. 126/12, pp. 1233-1240, https://doi.org/10.1016/J.HEALTHPOL.2022.09.012.

[81] Snitem (2022), Panorama et analyse qualitative de la filière industrielle des dispositif médical en France en 2021, https://www.snitem.fr/publications/guides-et-documents-de-reference/panorama-des-entreprises-du-dispositif-medical-en-2021/ (consulté le 3 août 2023).

[91] Sodhi, M. et C. Tang (2021), Rethinking industry’s role in a national emergency, MIT Sloan Management Review, https://sloanreview.mit.edu/article/rethinking-industrys-role-in-a-national-emergency/.

[90] Sodhi, M. et C. Tang (2021), « Supply Chain Management for Extreme Conditions: Research Opportunities », Journal of Supply Chain Management, vol. 57/1, pp. 7-16, https://doi.org/10.1111/jscm.12255.

[10] Strengers, P. (2023), « Challenges for Plasma-Derived Medicinal Products », Transfusion Medicine and Hemotherapy, vol. 50/2, pp. 116-122, https://doi.org/10.1159/000528959.

[11] Strengers, P. (2017), « Evidence-based clinical indications of plasma products and future prospects », Annals of Blood, pp. 1-7, https://doi.org/10.21037/aob.2017.12.03.

[61] TGA (2023), Medicine shortage reports database, https://apps.tga.gov.au/Prod/msi/search?shortagetype=All (consulté le 8 décembre 2023).

[75] The Royal College of Pathologists (2021), Supply Disruption of BD Vacutainer Blood Specimen Collection Tubes, https://www.rcpath.org/profession/on-the-agenda/supply-disruption-of-bd-vacutainer-blood-specimen-collection-tubes.html (consulté le 8 décembre 2023).

[34] Troein, P. et al. (2020), Reporting of Medicine Shortages in Europe [White Paper], IQVIA, https://www.iqvia.com/library/white-papers/reporting-of-medicine-shortages-in-europe (consulté le 19 janvier 2021).

[68] Tsang, P., S. Absar et D. Gingrich (2021), « Applying Best Practice to Converting Blood Collection Tube Suppliers: Overcoming Laboratory Supply Shortages », American Journal of Clinical Pathology, vol. 156/Supplement_1, pp. S148-S149, https://doi.org/10.1093/ajcp/aqab191.316.

[112] UNICEF Supply Division (2021), COVID-19 Impact Assessment on Global Logistics and Supplies, https://www.unicef.org/supply/media/9741/file/COVID-19-Impact-on-Global-Logistics-and-Supplies-September-2021.pdf.

[20] Vaccines Europe (2020), How are vaccines produced?, https://www.vaccineseurope.eu/about-vaccines/how-are-vaccines-produced (consulté le 14 novembre 2023).

[22] Vaccines Europe (2019), The EU Vaccine Industry in Figures, https://www.vaccineseurope.eu/about-us/the-eu-vaccine-industry-in-figures/ (consulté le 17 novembre 2023).

[49] Yurukoglu, A., E. Liebman et D. Ridley (2017), « The Role of Government Reimbursement in Drug Shortages », American Economic Journal: Economic Policy, vol. 9/2, pp. 348-382, https://doi.org/10.1257/pol.20160035.

[57] Ziesenitz, V. et al. (2017), « U.S. vaccine and immune globulin product shortages, 2001–15 », American Journal of Health-System Pharmacy, vol. 74/22, pp. 1879-1886, https://doi.org/10.2146/ajhp170066.

Notes

← 1. Voir par exemple les responsabilités de l’Agence européenne des médicaments par type de dispositif médical à l’adresse suivante : www.ema.europa.eu/en/human-regulatory/overview/medical-devices (consulté le 21 novembre 2023).

← 2. Les produits biologiques sont des médicaments fabriqués ou obtenus à partir de systèmes vivants comme des microorganismes ou des cellules végétales ou animales. La plupart des médicaments biologiques sont de très grandes molécules complexes ou des mélanges de ces molécules. Pour de plus amples informations, voir www.who.int/health-topics/biologicals (consulté le 7 août 2023).

← 3. Avec le Système harmonisé, classification normalisée de 5 000 produits (identifiés par un code à six chiffres) élaborée par l’Organisation mondiale des douanes.

← 4. Dans ce graphique, l’Union européenne est considérée comme une économie unique, avec une valeur ajoutée « locale » comprenant les transactions intra-UE.

← 5. L’activité de grossiste comprend l’achat, l’entreposage, le stockage, la préparation des commandes et la livraison des médicaments. Les grossistes proposant des gammes complètes de produits pharmaceutiques transportent et distribuent l’assortiment complet de leurs produits conformément au cadre établi par les autorités et le marché afin de répondre aux besoins de leurs clients.

← 6. Informations fournies par l’Association européenne de distribution des produits de santé (GIRP), par correspondance directe en 2023.

← 7. Valeur de marché, aux prix départ usine. Voir https://girp.eu/sites/default/files/2022-06/GIRP%20Annual%20Report%202021-2022.pdf.

← 8. Dans le présent rapport, les raisons commerciales sont définies comme « des décisions prises par l’entreprise au regard d’éléments liés à son activité, comme les négociations, les interruptions, les modifications des remboursements, un chiffre d’affaires bas (autrement dit un faible nombre de patients), ou une stratégie d’entreprise donnant la priorité à d’autres marchés » (Jongh et al., 2021[38]).

← 9. Pour la Belgique, la période considérée est comprise entre juillet 2022 et novembre 2022.

← 10. Ces données sont issues du site web de l’American Society of Health-System Pharmacists (ASPH) sur les pénuries de médicaments et englobent les pénuries qui ne correspondent pas aux critères définis par la FDA aux États-Unis. Par exemple, la FDA ne répertorie les pénuries sur son site web qu’une fois qu’il est confirmé que la demande globale du marché n’est pas satisfaite par les fabricants, alors que l’ASHP répertorie les pénuries même si la demande totale du marché est satisfaite. L’ASHP répertorie donc généralement plus de pénuries que la FDA. Des explications concernant ces différences sont disponibles sur le site www.ashp.org/drug-shortages/current-shortages/fda-and-ashp-shortage-parameters?‌loginreturnUrl=SSOCheckOnly, consulté le 29 janvier 2024.

← 11. L’indice correspond à la somme des carrés des parts de marché de chaque fournisseur (HHI=s₁² + s₂² ⁺ s₃² ^+... ⁺ s_n², où s_ireprésente la part de marché (%) du fournisseur i). Il varie entre près de 0 et 10 000 (cette dernière valeur correspondant à une situation où il n’existe qu’un seul fournisseur).

← 12. Une unité élargie est définie comme un millilitre pour certaines formes injectables, et un comprimé pour les formes orales solides (voir les Définitions pour plus de détails).

← 13. Les vaccins contenant la valence DT protègent contre la diphtérie (D) et le tétanos (T) ; les vaccins contenant la valence dT contiennent une dose réduite de diphtérie.

← 14. À partir des données archivées extraites du registre australien des pénuries de médicaments le 19 novembre 2023 (TGA, 2023[61]). Pour de plus amples informations, voir www.tga.gov.au/safety/shortages.

← 15. Des « pénuries mondiales » ont été signalées par 13 pays, concernant le vaccin BCG, les vaccins combinés contenant les valences DT, le vaccin contre l’hépatite A, le vaccin contre l’hépatite B pour les adultes, et les vaccins contre la rage.

← 16. Vaccines Europe est un groupe spécialisé au sein de la Fédération européenne des associations et industries pharmaceutiques (EFPIA).

← 17. Par exemple, voir les exigences relatives au signalement à la FDA des pénuries de dispositifs médicaux à l’adresse suivante : www.fda.gov/medical-devices/medical-device-safety/medical-device-supply-chain-and-shortages#authority (consulté le 18 janvier 2024).

← 18. Une procédure 510(k) correspond à une demande préalable à la mise sur le marché faite à la FDA pour démontrer que le dispositif à commercialiser est aussi sûr et efficace (c’est-à-dire qu’il est équivalent en substance) qu’un dispositif déjà disponible sur le marché (Section 513(i)(1)(A) FD&C Act).

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