Ce chapitre fait un tour d’horizon des diverses mesures pouvant être systématiquement mises en œuvre pour sécuriser les chaînes d’approvisionnement en produits médicaux. Il s’intéresse dans un premier temps aux initiatives visant à renforcer la capacité d’anticipation ou de prévention des risques de pénuries, notamment l’amélioration de la visibilité sur l’ensemble de la chaîne d’approvisionnement. Il se penche ensuite sur les mesures d’atténuation ou de réduction de l’exposition à ces risques, à savoir traiter les causes profondes des pénuries et encourager flexibilité et agilité dans le système.
Sécuriser les chaînes d’approvisionnement en produits médicaux après la pandémie
Études de l'OCDE sur les politiques de santé
2. Mesures de sécurisation systématique des chaînes d’approvisionnement
Abstract
Principaux résultats
Les pénuries de produits médicaux étaient déjà courantes et de plus en plus fréquentes avant la pandémie de COVID‑19, principalement attribuées à des problèmes de fabrication, de qualité et de dynamiques de marché perturbant les chaînes d’approvisionnement. La pandémie, en entraînant une demande sans précédent et l’engorgement de ces chaînes d’approvisionnement, a amplifié ces difficultés et aggravé les pénuries de produits essentiels.
C’est aux entreprises qu’il appartient d’assurer la fiabilité d’approvisionnement de leurs produits. Elles y ont tout intérêt et y parviennent dans la majorité des cas. La multiplication des pénuries a toutefois attiré l’attention des autorités et les a incité à agir. Des mesures s’imposent pour améliorer la résilience des chaînes d’approvisionnement en produits médicaux et assurer la continuité d’approvisionnement, à la fois systématiquement et en temps de crise majeure (voir le cadre analytique du Graphique 2.1). Le présent chapitre s’intéresse à l’approvisionnement en « temps normal » ; le chapitre 3 traitera des situations de crise majeure.
Les mesures de sécurisation systématique des chaînes d’approvisionnement en produits médicaux supposent 1) une meilleure identification, anticipation et prévention des risques, et 2) l’atténuation des risques de pénurie. D’une manière générale, la résilience à long terme des chaînes d’approvisionnement en produits médicaux serait renforcée par une collaboration conjuguant des mesures que le secteur privé est le mieux à même de prendre et d’autres relevant plus naturellement des pouvoirs publics ou des autorités supranationales.
Anticiper les risques
Les pouvoirs publics auraient intérêt à améliorer la visibilité des chaînes d’approvisionnement afin de pouvoir plus facilement anticiper et, si possible, prévenir les pénuries. Ils pourraient, dans un premier temps, exploiter les informations déjà demandées par les agences de réglementation (AR) pour repérer et évaluer les points de vulnérabilité dans les chaînes d’approvisionnement. Les AR recueillent des informations sur les sites de production susceptibles d’être impliqués dans les chaînes d’approvisionnement, mais ne les exploitent pas systématiquement pour analyser les risques ou évaluer en temps réel l’impact d’une catastrophe naturelle, par exemple. Deuxièmement, les pouvoirs publics ont besoin d’une meilleure visibilité des flux dans les circuits de distribution. Les systèmes d’identifiants uniques des médicaments (pour lutter contre la fraude) et des dispositifs médicaux (pour la matériovigilance et l’évaluation des performances en situation réelle) ne permettent généralement pas de suivre les flux de produits médicaux dans la chaîne de distribution, hormis quelques exceptions (ex. les médicaments en Türkiye). Un tel suivi améliorerait les prédictions de l’offre, de la demande et des stocks disponibles ; la caractérisation en temps réel de la nature et de l’ampleur des pénuries notifiées (locales, nationales ou mondiales) et l’organisation d’une ré-allocation efficace des stocks disponibles.
Les pouvoirs publics pourraient également envisager une surveillance plus étroite des volumes et des flux de « produits critiques », c’est-à-dire des produits désignés « essentiels d’un point de vue clinique » et dont la chaîne d’approvisionnement est vulnérable (selon des critères à définir). Il conviendrait d’établir un tel mécanisme de surveillance en partenariat avec les fournisseurs des produits concernés.
La collecte d’informations détaillées en temps réel sur les chaînes d’approvisionnement et l’investissement en analytique des données sont indispensables pour anticiper et prévenir les pénuries.
Une meilleure anticipation des risques suppose en outre l’échange d’informations entre les parties prenantes. Les instances de réglementation devraient être autorisées à échanger des informations sur les chaînes d’approvisionnement avec d’autres organismes publics et d’autres pays, lorsque c’est nécessaire.
Atténuer les risques (ou l’exposition à ceux-ci)
Le moyen le plus efficace de réduire l’exposition aux risques de pénurie consiste à traiter leurs causes profondes, cernées dans des études antérieures : défauts de qualité (raison la plus fréquente des pénuries), pression sur les prix des médicaments dont le brevet a expiré et, dans une moindre mesure, vulnérabilités causées par une concentration excessive des sources d’approvisionnement.
Des améliorations dans la gestion de la qualité sont indispensables. Le Conseil international d’harmonisation des exigences techniques relatives aux produits pharmaceutiques à usage humain (ICH) a récemment publié des recommandations en vue d’améliorer les programmes de gestion des risques de qualité des fabricants, déjà mises en œuvre par sept agences de réglementation.
Sur les marchés de médicaments non brevetés, une pression excessive sur les coûts est soupçonnée d’entraîner une dégradation de la qualité, le retrait de certains produits et des sorties du marché, ainsi qu’une concentration de l’offre dans un but d’économies d’échelle. Davantage d’analyses empiriques sont nécessaires, au niveau local ou régional, pour confirmer ces tendances dans différents contextes. Certaines mesures pourraient toutefois faciliter la structuration du marché. Les achats groupés entre pays peuvent être utiles, par exemple pour mieux prévoir la demande et garantir l’approvisionnement de « petits » marchés qui pourraient autrement ne pas être desservis. Le Fonds renouvelable de l’Organisation panaméricaine de la Santé pour l’achat de vaccins est un bon exemple. Des achats publics stratégiques, appliquant des critères autres que le seul prix (ex. la sécurité de la chaîne d’approvisionnement), peuvent également atténuer la pression sur les prix tout en élevant l’importance de la sécurité d’approvisionnement dans la prise de décision. Le critère de « l’offre économiquement la plus avantageuse » pour les marchés publics, recommandé par la Commission européenne, est un moyen possible de parvenir à des achats publics plus stratégiques. Les acheteurs de produits médicaux pourraient également attribuer des marchés par lots pour diversifier les sources d’approvisionnement.
La diversification de l’approvisionnement pourrait toutefois nécessiter d’autres mesures que l’amélioration des méthodes de passation des marchés. La relocalisation des activités de production, au niveau national ou dans des pays proches, fait partie des priorités de plusieurs pays désireux de réduire leur dépendance de sources d’approvisionnement fortement concentrées de certaines matières premières et de certains principes actifs et produits finis. Ces mesures peuvent accroître les capacités de production, réduire la concentration et contribuer à satisfaire une demande mondiale croissante. Leur mise en œuvre doit néanmoins être mûrement réfléchie – car elles supposent des coûts substantiels. Elles devraient concentrer sur des « produits critiques » préalablement définis, idéalement à l’échelon supranational.
L’introduction d’agilité et de flexibilité dans le système peut également contribuer à réduire les risques de perturbations préjudiciables de l’approvisionnement.
La facilitation des échanges et l’harmonisation des exigences réglementaires applicables à l’autorisation de mise sur le marché peuvent faciliter la circulation des produits médicaux. À titre d’exemple, dans le cas des produits administrés en milieu hospitalier plus particulièrement, les notices numériques peuvent faciliter la réaffectation de produits entre des pays dont les langues parlées et les règles d’étiquetage sont différentes.
Des stratégies d’inventaire appropriées et des mesures de constitution de stock coordonnées pourraient atténuer les pénuries dues aux pics de demande et/ou aux ruptures des chaînes d’approvisionnement dans le court terme, mais leur efficacité en cas de perturbations durables est limitée. Les pays ont adopté diverses stratégies de constitution de stocks, qui diffèrent au regard de l’éventail de produits, mais aussi des mécanismes de gestion des stocks et de financement. Cette multiplication des mesures de constitution de stocks nationaux risque toutefois d’aggraver les déficits d’approvisionnement. Une constitution de stocks coordonnée au niveau régional serait envisageable pour résorber les décalages de courte durée entre l’offre et la demande en permettant la réaffectation rapide des stocks là où le besoin est le plus pressant.
Toutes les parties prenantes pourraient tirer parti des technologies numériques, comme l’analytique des données massives et l’intelligence artificielle, pour mieux comprendre et prévoir l’offre et la demande, ainsi que la circulation des produits.
Graphique 2.1. Cadre analytique des mesures de sécurisation des chaînes d’approvisionnement en produits médicaux
Note : « temps normal » renvoie aux situations habituelles dans lesquelles des perturbations mineures ou majeures de l’approvisionnement peuvent survenir sans crise majeure. « Crise majeure » renvoie à un événement nécessitant des mesures supplémentaires.
Source : Les auteurs.
Le chapitre 2 présente un choix de mesures pouvant être mises en œuvre systématiquement pour renforcer la résilience des chaînes d’approvisionnement en produits médicaux. Il s’agit globalement d’améliorer les capacités d’anticipation et d’évaluation des risques de pénurie (section 2.1), mais aussi de limiter ou de réduire l’exposition à ces risques (section 2.2) en s’attaquant aux causes profondes des pénuries et en introduisant de la flexibilité et de l’agilité dans le système. Depuis quelques années, les questions de sécurité et de résilience des chaînes d’approvisionnement figurent en bonne place dans la liste des préoccupations des pouvoirs publics, au vu notamment de la pandémie de COVID‑19. Un grand nombre d’initiatives, englobant divers domaines d’action publique, ont été mises en place ou sont à l’étude à l’échelon national, régional et international. Quelques-unes d’entre elles sont présentées en annexe A, qui ne doit toutefois pas être considérée comme une liste exhaustive. À titre d’exemple, en octobre 2023, la Commission européenne a publié une communication intitulée « Remédier aux pénuries critiques de médicaments dans l’UE » (Commission européenne, 2023[1]). Ce document de grande envergure aborde une multitude de sujets, dont le mandat renforcé de l’Agence européenne des médicaments (EMA), la création de l’Autorité de préparation et de réaction en cas d’urgence sanitaire (HERA) de la Commission, le Mécanisme de protection civile de l’Union (MPCU) et la proposition de réforme de la législation pharmaceutique européenne. La communication énonce les mesures à prendre pour limiter les pénuries de produits critiques à court et moyen terme, ainsi que des mesures plus structurelles à moyen et long terme (ibid.). Ces questions, en particulier dans le contexte des crises majeures, font également l’objet d’une mobilisation internationale. Les mesures à prendre sont abordées plus en détail au chapitre 3. La question des « réponses rapides » à apporter en cas de pénuries au lieu de délivrance des soins, certes importantes pour atténuer les conséquences directes des pénuries pour les patients, n’entre pas dans le champ du présent rapport.
2.1. Anticiper (ou prévenir) les risques de pénurie
L’anticipation des risques de perturbation d’une chaîne d’approvisionnement suppose avant tout une surveillance efficace (c’est-à-dire une visibilité) de l’ensemble de cette chaîne. En règle générale, c’est au titulaire de l’autorisation de mise sur le marché (AMM) qu’il appartient d’assurer la fiabilité de la chaîne. Les entreprises ont tout intérêt à maintenir l’approvisionnement et à satisfaire la demande de leurs produits. Jusqu’à récemment, les autorités publiques se sont préoccupées de la qualité du procédé de fabrication, leur mandat consistant en partie à garantir l’accès à des produits sûrs et de qualité. Or, face à la multiplication des pénuries, nombre d’entre elles ont réagi et ne se fient plus uniquement aux entreprises pour assurer la sécurité d’approvisionnement. Cette section porte sur les initiatives mises en place par les agences de réglementation pour renforcer leur contrôle de la visibilité des chaînes d’approvisionnement et leurs capacités de prévention des pénuries. Elle propose en outre de nouvelles solutions pour mieux anticiper et prévenir les risques.
2.1.1. Améliorer la visibilité et mobiliser les informations sur l’ensemble de la chaîne d’approvisionnement
L’amélioration de la visibilité et du suivi des différentes étapes, des acteurs, des flux et des stocks des chaînes d’approvisionnement est indispensable, non seulement pour prévenir ou anticiper les perturbations, mais aussi pour en atténuer les effets le cas échéant. La pandémie de COVID‑19 a hissé cette question au premier rang des préoccupations des autorités sanitaires. Pendant les premiers mois dramatiques de la crise, bon nombre de pays se sont heurtés à des difficultés d’évaluation des vulnérabilités dans l’approvisionnement de produits médicaux essentiels, s’ajoutant aux problèmes de prévision de la demande. Un manque de visibilité peut aussi sérieusement entraver la gestion des pénuries en dehors des situations de crise. Faute de données exactes à la fois sur l’offre et la demande, il est très difficile d’établir la nature, l’ampleur et la gravité d’une « pénurie » (locale, nationale ou mondiale, causée par un engorgement au stade de la fabrication ou de la distribution, etc.) ou de déterminer la solution optimale pour en atténuer l’impact.
Une meilleure visibilité de l’ensemble de la chaîne d’approvisionnement nécessite de mobiliser des données auprès de plusieurs parties prenantes, dont les titulaires d’autorisation de mise sur le marché (AMM), les distributeurs, les hôpitaux et les pharmacies. Une infrastructure informatique sophistiquée pour la collecte et l’analyse de ces données est également essentielle. Certaines données relevant du secret commercial, il est important de déterminer pour qui une meilleure visibilité est essentielle, à quelles fins et pour quels produits, ainsi que les conditions qui permettraient une collecte de données harmonisée. Avant de se lancer dans la mise en place d’un système mondial, il convient de faire la lumière sur la nature et l’ampleur des données actuellement disponibles, l’usage qui en est fait et les données supplémentaires à recueillir. Dans un premier temps, les sections qui suivent décrivent la nature des informations actuellement disponibles sur les étapes de la fabrication (approvisionnement en matières premières, fabrication primaire de principes actifs, fabrication secondaire de produits finis) et les flux de produits le long des chaînes de distribution (des distributeurs aux hôpitaux et aux pharmacies).
Mobiliser les informations disponibles sur les étapes de la fabrication pour évaluer les vulnérabilités des chaînes d’approvisionnement
Dans le cadre de cette étude, l’OCDE a conduit une enquête sur la visibilité des agences de réglementation sur les chaînes d’approvisionnement des médicaments et dispositifs médicaux, à laquelle ont répondu 24 pays et l’agence européenne de réglementation (l’Agence européenne des médicaments – EMA1). Les informations présentées dans les paragraphes qui suivent reposent sur ces réponses (résumées dans le Tableau 2.1) et sur des recherches documentaires complémentaires.
Médicaments
Les agences de réglementation recueillent déjà des informations sur les lieux de production des médicaments autorisés à la vente dans leurs périmètres de compétence respectifs (voir le Tableau 2.1). Les laboratoires doivent déclarer tous les sites susceptibles d’intervenir dans la fabrication du produit final et, où qu’ils soient situés, lesdits sites peuvent être soumis à des inspections de qualité. Dans certaines juridictions, comme aux États-Unis, l’agence de réglementation n’est pas autorisée à partager ces informations. L’agence de réglementation néo-zélandaise MedSafe, elle, publie ces informations sur son site. Les données collectées par ces agences ne sont généralement pas utilisées pour évaluer les vulnérabilités dans les chaînes d’approvisionnement. Elles ne sont pas toujours structurées de manière à pouvoir établir, par exemple, si une partie quelconque du procédé de fabrication d’un produit est concentrée en un seul lieu, ou quels produits commercialisés sur le marché national pourraient être affectés par une catastrophe naturelle dans une autre partie du monde.
Les agences de réglementation pourraient aller plus loin et demander des informations sur les volumes produits sur chaque site intervenant dans la fabrication d’un produit destiné à un marché particulier. Les laboratoires ont néanmoins tendance à considérer que ces informations relèvent du secret commercial et hésitent à les communiquer. D’autre part, lorsqu’un laboratoire dépend de plusieurs fournisseurs et sert plusieurs marchés, il peut user d’une certaine flexibilité et ajuster son approvisionnement auprès des différents fournisseurs en fonction des fluctuations des marchés intérieurs. La transmission d’informations aux agences de réglementation en temps réel nécessiterait, outre de la bonne volonté, un système informatisé et interopérable puissant. Du point de vue des pouvoirs publics, cependant, seules des informations centralisées sur les volumes produits par des sites individuels permettraient de savoir, entre autres, si tous les génériques d’une substance active X ont la même et unique source de principe actif.
Il ressort de l’enquête menée par l’OCDE en 2023 sur la visibilité des chaînes d’approvisionnement que certaines agences de réglementation demandent déjà des informations sur les volumes vendus sur le marché intérieur. Depuis 2020 et l’adoption de la loi sur l’aide, le secours et la sécurité économique en temps de COVID‑19 (Coronavirus Aid, Relief, and Economic Security – CARES) aux États‑Unis, tous les établissements enregistrés auprès de l’Administration chargée des produits alimentaires et pharmaceutiques (FDA) sont tenus de déclarer annuellement les quantités mensuelles de chaque médicament répertorié qu’ils produisent. Ils doivent également déclarer les fabricants des composants, mais ne sont pas dans l’obligation de divulguer les quantités fournies par chacun d’entre eux (Congrès des États-Unis, 2020[2] ; HHS, 2022[3]).
Dans quelques juridictions, les titulaires d’AMM doivent déclarer les volumes dans certaines circonstances uniquement. Par exemple, le Règlement de l’Union européenne qui élargit le mandat et les responsabilités de l’EMA (Règlement UE 2022/123) exige que les titulaires d’AMM communiquent des informations sur les volumes de demande et d’offre à l’EMA uniquement en cas d’urgence de santé publique ou d’événement majeur, et pour les seuls médicaments figurant sur les listes de médicaments critiques. Ces informations servent à surveiller et atténuer/prévenir les pénuries (Parlement européen et Conseil de l’Union européenne, 2022[4]). L’EMA n’est pas tenue d’exiger des données sur les volumes à l’échelon national. Chaque pays peut toutefois imposer ses propres règles. En cas de pénuries critiques en Allemagne, les titulaires d’AMM doivent, sur demande, communiquer des données sur la production, les ventes et la demande aux autorités nationales compétentes. Ils doivent également fournir ces informations tous les deux mois pour certains médicaments à « haut risque ». Des données sur les stocks de médicaments disponibles peuvent être obtenues auprès des grossistes, ainsi que des hôpitaux et des pharmacies hospitalières. En Espagne, ces informations sont également recueillies dans des situations particulières, en cas de pénuries critiques ou tous les trois mois pour les médicaments menacés de pénurie.
Dans d’autres pays de l’OCDE ayant répondu à l’enquête, les autorités de réglementation n’ont pas accès à ces informations. En Corée, par exemple, les données des entreprises sur les volumes relèvent du secret commercial et peuvent être obtenues uniquement par voie judiciaire.
La capacité des agences de réglementation à transmettre des informations concernant les sites ou les volumes de production à des tiers afin de remédier aux pénuries est un autre aspect important du système. Dans l’UE, conformément aux recommandations des chefs des agences des médicaments (HMA) et de l’EMA relatives à l’identification d’informations relevant du secret commercial, les informations concernant les sites de production ne peuvent pas être communiquées à des tiers sans l’autorisation des titulaires d’AMM, exception faite des informations déjà légalement publiées (ex. pour les produits biologiques) (HMA/EMA, 2012[5]). La permission de transmettre des informations confidentielles (comme les sites de production) à d’autres autorités nationales compétentes de l’UE/AEE, au cas par cas, est une exception générale. La permission de transmettre des informations à d’autres organismes publics varie d’un pays à l’autre : la Lituanie peut publier des informations sur les volumes, tandis que l’Espagne et la Suède peuvent transmettre des informations à leurs ministères de la Santé respectifs.
La visibilité des agences de réglementation sur les informations relatives aux chaînes d’approvisionnement en amont étant généralement limitée pour évaluer les vulnérabilités de l’approvisionnement, celles-ci s’appuient principalement sur les notifications de pénurie (ou de risques de pénurie) émanant des fabricants. Cependant, les définitions, les méthodes de communication et les exigences de notification de pénurie varient considérablement d’un pays à l’autre (voir l’encadré 1.4 du chapitre 1 et (Chapman, Dedet et Lopert, 2022[6]).
Tableau 2.1. Visibilité des chaînes d’approvisionnement des médicaments et dispositifs médicaux
Enquête auprès des pays de l’OCDE sur la visibilité des chaînes d’approvisionnement 2023
Note : Les auteurs ont exceptionnellement révisé les réponses des pays pour mieux rendre compte des descriptions détaillées et par souci de cohérence. AR : autorité de réglementation – BPF : bonnes pratiques de fabrication – IUD : identifiant unique de dispositif – ON : organisme notifié – √ indique une réponse « oui » dans les cases foncées, ou « oui, en partie » dans les cases plus claires. X indique une réponse « non ». Les cases vides indiquent que le pays n’a pas répondu.
1. Uniquement pour les changements importants.
2. Uniquement en cas de crise grave ou d’événement majeur et pour les médicaments critiques figurant sur les listes applicables à la crise (ex. COVID‑19, variole simienne).
3. Les tailles de lots doivent être indiquées pour les produits et les substances connexes (à la date de demande de l’autorisation de mise sur le marché pour les Pays-Bas).
4. Informations sur la production fournies à la demande de l’AR en cas de pénurie critique. Pour certains produits à haut risque, les données doivent être communiquées tous les 2 mois.
5. Uniquement dans certaines circonstances (pénuries ou crise).
6. Sur demande.
7. Toutes les entreprises enregistrées doivent déclarer chaque année la quantité de médicaments répertoriés fabriqués, préparés, distribués, composés ou traités pour la distribution commerciale.
8. Changements de taille de lot uniquement.
9. Les titulaires d’AMM doivent déclarer toute infraction à la règle de constitution de stock minimum.
10. Uniquement les informations sur les sites de fabrication.
11. Transmission au sein de groupes précis de parties prenantes pour prévenir les pénuries.
12. Les grossistes et les détaillants (y compris les pharmacies hospitalières dans les établissements médicaux) sont tenus de communiquer des données quotidiennement, en fin de journée. Les titulaires d’AMM communiquent des données chaque semaine.
13. Limité aux médicaments délivrés sur ordonnance.
14. Les grossistes doivent communiquer leurs données tous les mois.
15. Pour tous les pays de l’UE, des informations sur les sites de production de dispositifs médicaux et de dispositifs de diagnostic in vitro doivent être communiquées pour tous les sites couverts par le système de gestion de qualité du fabricant. Le système de gestion de la qualité varie en fonction de la catégorie de risque. Les informations sont détenues par les organismes notifiés chargés de la certification. Les agences de réglementation ne peuvent pas accéder directement à ces informations. La base de données EUDAMED, en développement, comprendra des informations sur les sites intervenant dans la fabrication du produit final.
16. Uniquement avec la permission du titulaire d’AMM et pour des raisons de sécurité.
Source : enquête de l’OCDE sur la visibilité réglementaire des chaînes d’approvisionnement des médicaments et des dispositifs médicaux, 2023.
Dans certains cas, les agences de réglementation ont le pouvoir discrétionnaire d’infliger des amendes pour non‑déclaration, au cas par cas. La moitié des 24 pays sondés par Vogler et Fisher (2020[7]) indiquent que les titulaires d’AMM qui ne se plient pas aux exigences de déclaration de pénurie peuvent être sanctionnés par une amende. En France, par exemple, l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) a le pouvoir d’imposer des sanctions aux entreprises qui ne notifient pas les pénuries courantes ou futures potentielles. Ces amendes peuvent être fixées à hauteur de 30 % des recettes de l’entreprise pour le produit en pénurie, en fonction de critères prenant en compte la gravité et la durée de la pénurie, le degré de coopération de la part du fournisseur pour remédier au problème et le caractère répétitif ou non du manquement à l’obligation de déclaration (ANSM, 2022[8]). Depuis la publication de l’enquête 2020, plusieurs pays ont légiféré pour permettre aux agences de réglementation d’imposer des sanctions en cas de non-déclaration de pénurie. En Suède, de nouvelles réglementations entrées en vigueur en juillet 2023 imposent des amendes pouvant aller de 2 200 EUR à 8.7 millions EUR (Kleja, 2023[9]). À l’inverse, la FDA aux États‑Unis n’a pas l’autorité d’imposer des sanctions financières aux fabricants qui ne respectent pas l’obligation de notification.
Dispositifs médicaux
Selon l’enquête de l’OCDE, les agences de réglementation ont encore moins de visibilité sur ces informations concernant les chaînes d’approvisionnement des dispositifs médicaux. Une minorité de pays seulement indiquent que leurs autorités de réglementation ou organismes notifiés (pour les pays de l’UE) recueillent des informations sur tous les sites de fabrication intervenant dans la production de dispositifs médicaux – principalement ceux à haut risque – et de leurs principaux composants (voir le Tableau 2.1).
Améliorer la connaissance des chaînes de distribution pour mieux prévoir l’offre et la demande
Le suivi du mouvement des produits médicaux dans la partie distribution de la chaîne d’approvisionnement permet de renforcer la sécurité d’approvisionnement de plusieurs façons. En cas de pénuries locales ou régionales, il est utile de savoir où se situent les stocks présents au sein du réseau de distribution ; les différents acteurs peuvent alors coopérer pour que ces stocks soient dirigés là où le besoin est le plus pressant. Ces informations pourraient aussi servir à mieux prédire les variations de la demande2. Par exemple, Snowdon et Forest (2021[10]) citent le cas de la province canadienne de l’Alberta, où une digitalisation de l’infrastructure de chaîne d’approvisionnement, capable de suivre l’emplacement et l’utilisation de chaque produit sur l’intégralité du système de santé, a permis aux dirigeants de se procurer des équipements de protection individuelle (EPI) en décembre 2019, bien avant quasiment toutes les autres provinces. Ce degré de visibilité demande le recours à des identifiants uniques (IUs) pour suivre les produits jusqu’au dernier maillon de la chaîne d’approvisionnement. Les IUs sont mis en œuvre pour les médicaments et les dispositifs médicaux dans certaines parties du monde, pour différentes raisons. Ils n’ont pas encore été utilisés pour prévenir les pénuries ou pour y remédier.
Médicaments
L’utilisation progressive des IUs pour les médicaments a pour but de lutter contre la falsification, la fraude et la contrefaçon. En théorie, les IUs permettent de mettre en œuvre des systèmes de traçabilité intégrale grâce auxquels les intervenants de la chaîne d’approvisionnement peuvent authentifier les produits et transmettre des données numériques vers un système de gestion central qui stocke les informations pertinentes (dates limite de consommation, rappels de produits, alertes de falsification) (Kootstra et Kleinhout-Vliek, 2021[11]). Les systèmes actuels n’en sont toutefois pas capables.
Il existe pour le moment deux types de système de traçabilité :
Avec un système de « vérification au point de délivrance » ou « de bout en bout », les produits finis sont scannés uniquement au début et à la fin du processus de distribution de la chaîne d’approvisionnement (c’est-à-dire au point de délivrance ou d’administration). Le but principal est de protéger les patients par une vérification de l’authenticité d’un produit, en le validant aux points de délivrance au moyen d’un code désigné au moment de la fabrication (OMS, 2021[12]). Ce système ne nécessite pas de scanner les produits à chaque stade de la chaîne d’approvisionnement ou à différents points de transaction (ex. entre les grossistes et les distributeurs) . Bon nombre de pays européens ont opté pour cette solution, moins coûteuse à gérer que les systèmes de traçabilité intégrale. Depuis février 2019, tous les médicaments délivrés sous ordonnance, sauf exemption explicite, doivent être conformes aux mesures de sécurité prescrites dans le Règlement délégué (UE) 2016/161, lequel exige l’apposition d’un identifiant unique sur les emballages. C’est à cette fin qu’a été créé le Système européen de vérification des médicaments (EMVS). Les emballages sont scannés aux stades de la production et de la délivrance uniquement et, dans la majorité des cas, seuls sont concernés les médicaments présentant un risque de falsification. Par conséquent, les identifiants uniques ne peuvent pas être utilisés pour suivre les médicaments tout au long de la chaîne d’approvisionnement afin d’anticiper et d’atténuer les risques de pénurie. D’autre part, seules les autorités de réglementation ont accès aux données centralisées dans l’EMVS, sur demande, à des fins d’investigation d’éventuels cas de falsification, de remboursement ou de pharmacoépidémiologie et de pharmacovigilance (Commission européenne, 2016[13]). À la date de rédaction du présent chapitre, le système a été mis en œuvre dans tous les pays de l’UE/EEE à l’exception de la Grèce et de l’Italie, toutes deux dotées de leur propre système de sérialisation. Ces pays devront se conformer au règlement européen au plus tard en février 2025. Cependant, même si l’EMVS est mis en œuvre dans tous les pays, il ne pourra pas servir de système de traçabilité intégrale du jour au lendemain et nécessiterait une adaptation juridique et technique3. Dans l’intervalle, la Fédération européenne des industries et associations pharmaceutiques (EFPIA) a suggéré que les informations recueillies par les systèmes actuels, en conjonction avec d’autres sources de données, pourraient tout de même être utilisées pour surveiller les pénuries (Bouvy et Rotaru, 2021[14]).
Un système de traçabilité « intégrale » suit les produits tout le long de la chaîne de distribution. Ils sont scannés à chaque transfert de propriété, en commençant par la sortie de l’usine de fabrication. Il permet le suivi en temps réel et la gestion des stocks à chaque stade de la chaîne de distribution, ce qui facilite la détection rapide et la prévention des pénuries, les rappels de produit ciblés, et la réduction des fraudes, des vols et des erreurs médicamenteuses (Parmaksiz, Pisani et Kok, 2020[15]). Seuls quelques-uns des pays ayant répondu à l’enquête de l’OCDE déclarent être dotés de ce type de système (Bulgarie, Corée, Estonie, États-Unis et Türkiye). Les systèmes turc et américain sont décrits dans l’Encadré 2.1. Ils n’ont pas encore été utilisés pour anticiper ou prévenir les pénuries.
Encadré 2.1. Des systèmes de traçabilité intégrale des médicaments
Ilaç Takip Sistemi (ITS), le système turc de traçabilité des médicaments essentiels
ITS, le système de traçabilité intégrale, a été mis en œuvre en Türkiye en deux temps. Une première phase pilote a démarré en 2010, avec un système de vérification au point de délivrance géré par un logiciel développé par le ministère de la Santé. Il était à l’origine destiné à la lutte contre la fraude au remboursement. La seconde phase a commencé en 2012, gérée cette fois par une entreprise privée. Elle englobait pour la première fois tous les acteurs de la chaîne d’approvisionnement réglementée. L’entreprise et le ministère de la Santé sont solidairement responsables de la maintenance et du développement de la plateforme. Les données sont centralisées dans une base de données gérée par le ministère, laquelle procure aux autorités la visibilité nécessaire sur la chaîne d’approvisionnement des produits concernés.
Le système repose sur le principe du recoupement des mouvements des produits entre chaque intervenant de la chaîne d’approvisionnement. Une base de données centrale stocke toutes les informations et un système de recoupement compare les ventes et les notifications d’achat à chaque étape. En l’absence de correspondance avec les notifications, les ventes sont désactivées. Un avis de délivrance est exigé pour le remboursement par le régime national d’assurance maladie.
L’industrie pharmaceutique assume le coût du respect de la réglementation en investissant dans l’ajout du système de traçabilité à son flux de production et de distribution. L’obligation de conformité aux règles établies pour déclencher le remboursement a un fort pouvoir incitatif puisque le régime national d’assurance maladie couvre 95 % de la population turque.
Étant donné que le système enregistre les achats et les ventes tout au long de la chaîne d’approvisionnement jusqu’à la délivrance, il permet aux autorités sanitaires de surveiller les stocks de médicaments et procure contrôle et visibilité des stocks aux fabricants, grossistes et pharmacies (Parmaksiz, Pisani et Kok, 2020[15]). Le ministère de la Santé reconnaît cependant que le système est en grande partie réactif, et que les données qu’il produit pourraient être utilisées plus efficacement pour prévenir les pénuries et les ruptures de stock. Pour cette raison, les pouvoirs publics ont l’intention de mettre en œuvre un système d’alerte anticipée déclenchant une notification lorsque le stock d’un produit particulier baisse au-dessous d’un certain seuil (ibid.).
Le système de traçabilité des médicaments aux États‑Unis
Aux États‑Unis, la « loi sur la sécurité de la chaîne d’approvisionnement des médicaments » (Drug Supply Chain Security Act), votée en novembre 2013, définit une procédure de mise en œuvre d’un système électronique interopérable de suivi des médicaments pour identifier et suivre certains médicaments délivrés sur ordonnance pendant leur distribution. Ce système est censé repérer et supprimer les médicaments potentiellement dangereux de la chaîne d’approvisionnement et exige des fabricants, des reconditionneurs, des grossistes et des pharmacies qu’ils respectent les normes établies pour le suivi des médicaments au niveau des emballages et l’échange de données de suivi des produits entre les intervenants de la chaîne d’approvisionnement (FDA, 2023[16]). Initialement, les opérateurs devaient se plier à cette réglementation en communiquant les informations par voie électronique ou sur papier. La mise en œuvre d’un système « tout électronique » était prévue en novembre 2023. La FDA a récemment publié des recommandations aux fournisseurs pour faciliter cette mise en œuvre (2023[17]) et un délai supplémentaire d’un an a été accordé aux opérateurs (FDA, 2023[18]). Pour le moment, la réglementation stipule que les autorités de réglementation peuvent demander aux partenaires commerciaux d’échanger des données de suivi des produits uniquement en cas de rappel ou à des fins d’investigation d’un produit suspect ou illicite.
En mars 2021, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) a publié un document d’orientation sur la traçabilité des médicaments finis, de la fabrication (sortie d’usine du lot) au point de délivrance (les pharmacies) ou d’administration (les hôpitaux) (OMS, 2021[12]). Ce document présente quelques-uns des principaux éléments des systèmes de traçabilité en place conçus pour identifier les produits falsifiés et non conformes et propose des recommandations pour développer la réglementation à ce sujet. Les conclusions ont été élaborées en concertation avec les autorités de réglementation des États membres de l’OMS et en collaboration avec la Coalition internationale des autorités de réglementation des médicaments (ICMRA) et la Direction européenne de la qualité du médicament & soins de santé (EDQM). Le document insiste, entre autres, sur l’importance d’établir un processus approprié de gouvernance, de déterminer les coûts et les avantages des différentes approches et d’utiliser des normes mondiales pour maximiser l’interopérabilité internationale. Bien que cela ne soit pas le but de la majorité des systèmes de traçabilité en existence, le document reconnaît également leur utilité potentielle pour assurer une gestion efficace des stocks à différents niveaux ainsi que pour repérer les pénuries et en surveiller les causes.
En août 2021, l’ICMRA a publié un document technique comportant des recommandations relatives à l’interopérabilité mondiale des systèmes de traçabilité, qui permettrait à différents systèmes d’échanger et d’utiliser des informations pertinentes sur les médicaments et leurs chaînes d’approvisionnement en vue d’atteindre divers objectifs de santé publique. Ce document reconnaît les avantages potentiels des systèmes de traçabilité pour gérer les chaînes d’approvisionnement et limiter les pénuries de médicaments (ICMRA, 2021[19]).
En l’absence de systèmes de traçabilité performants, des initiatives reposant sur les informations en provenance de la chaîne de distribution ont permis de repérer les pénuries et d’y remédier, mais de manière « réactive » (voir l’Encadré 2.2). D’autre part, une plus grande prévisibilité de la demande grâce à de meilleurs systèmes de prévision, lorsque c’est possible, et de surveillance, conjuguée avec des prescriptions appropriées conformes aux recommandations cliniques, permettrait d’anticiper et de prévenir les problèmes de pénurie. Dans le domaine des vaccins, par exemple, les laboratoires ont souligné l’importance et la valeur d’une collaboration précoce entre pouvoirs publics et laboratoires pour anticiper les variations de la demande (ex. avec l’introduction d’un nouveau vaccin dans le programme national d’immunisation) afin de prévoir les ajustements nécessaires à l’approvisionnement ou d’accroître les capacités de production (Jongh et al., 2021[20]). Dans d’autres cas, des prescriptions inappropriées ont entraîné des pénuries de certains produits (ex. l’azithromycine pendant la crise du COVID‑19). Plus récemment, plusieurs organismes ont lancé des appels à l’utilisation appropriée d’un analogue du GLP‑1 largement promu sur les réseaux sociaux et prescrit couramment et hors indication pour la perte de poids alors qu’il est en tension pour le traitement du diabète auquel il est destiné (Brafman, 2023[21] ; TGA, 2023[22]).
Encadré 2.2. Les données de distribution au service de la gestion des pénuries
En Espagne, le Centre d’informations sur l’approvisionnement en médicaments (CISMED) est un système utilisé en pharmacie pour la détection automatique de problèmes d’approvisionnement touchant les patients. Les informations fournies par les pharmacies peuvent être utilisées par les autorités sanitaires pour repérer et remédier aux pénuries à l’échelon régional ou national. En novembre 2019, Digital Health Europe, avec le concours financier de la Commission européenne, a mis en œuvre un mécanisme international d’échange d’informations sur les chaînes d’approvisionnement en produits médicaux entre l’Espagne, la France, l’Italie et le Portugal. Les analyses de données standardisées concernant les pénuries fournies par les pharmacies ont permis de repérer des similarités dans les tendances des ruptures de stock dans les pays participants, par exemple une augmentation des pénuries de médicaments neurologiques entre 2019 et 2020 (Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, 2023[23]). La collaboration entre les associations de pharmacies a illustré comment, ensemble, les pays peuvent échanger des informations utiles sur les pénuries de médicaments, permettant de penser que ce type de coopération pourrait être reproduit à l’échelon européen (Digital Health Europe, 2023[24]). Les enseignements tirés de cette initiative pourraient aussi éclairer la mise en œuvre de la Plateforme européenne de surveillance des pénuries.
Deux systèmes ont été mis en œuvre en France. Avec la plateforme TRACStocks, les fabricants entrent les données sur leur niveau de stock dans le système, lequel est géré par un tiers pour assurer la bonne utilisation d’informations sensibles ou confidentielles. Mise au point par l’association représentant l’industrie pharmaceutique (LEEM), TRACStocks peut détecter à l’avance les perturbations possibles et indiquer d’autres thérapeutiques pour les médicaments en pénurie, le cas échéant. Bien que cette initiative soit pilotée par les acteurs de l’industrie pharmaceutique, l’agence de réglementation française a entièrement accès à l’outil. Le deuxième système, DP-Ruptures, a été mis au point par l’Ordre national des pharmaciens. Il suit les demandes d’expédition des pharmaciens et notifie automatiquement le titulaire de l’AMM si une livraison prend plus de 72 heures. Celui-ci peut alors informer les pharmacies de tout problème d’approvisionnement récurrent, des mesures prises pour y remédier et des médicaments pouvant se substituer à celui en pénurie. Lorsque plus de 5 % des pharmacies qui utilisent le DP-Ruptures signalent des retards de livraison, la pénurie est incluse sur une liste et l’ANSM est notifiée (Ordre national des pharmaciens, 2022[25]). Les pharmacies sont mieux informées sur les perturbations de l’approvisionnement et les titulaires d’AMM peuvent bénéficier d’une plus grande transparence dans les systèmes logistiques qui livrent leurs médicaments, ce qui peut faciliter l’évaluation des niveaux de stock et de production.
Dispositifs médicaux
La mise en œuvre progressive des identifiants uniques de dispositif (IUDs) dans le secteur des dispositifs médicaux a une histoire et des objectifs différents : elle vise à améliorer la matériovigiliance et recueillir des données pour évaluer les performances des dispositifs médicaux « en vie réelle ». L’IUD pour les dispositifs médicaux, promu par le Forum international des autorités de réglementation des dispositifs médicaux (IMDRF) dans un document d’orientation en 2013, est un système harmonisé à l’échelle mondiale pour identifier et coder les dispositifs médicaux (OMS, 2021[12] ; IMDRF, 2013[26] ; IMDRF, 2019[27]). Il est composé de deux parties : l’identifiant « dispositif » (IUD ID) qui correspond au produit et à l’emballage d’un fabricant, et l’identifiant « production » (IUD PI), qui correspond à l’unité de production du dispositif. Prévu pour une identification des dispositifs médicaux acceptée dans le monde entier, ce système facilite également la gestion de stock, la surveillance avant et après commercialisation, la vigilance et le remboursement (OMS, 2021[12]).
La mise en œuvre des IUDs a démarré avec les dispositifs médicaux à haut risque, tels que les dispositifs implantables. Dans l’Union européenne, les réglementations exigent des IUDs pour certains dispositifs médicaux depuis mai 2021 et pour les dispositifs de diagnostic in vitro depuis mai 20224. Les données sont stockées dans une « base de données IUD » électronique intégrée dans la Base de données européenne sur les dispositifs médicaux (EUDAMED), laquelle n’est pas encore totalement opérationnelle. Les fabricants sont responsables d’apposer l’IUD sur l’étiquette et l’emballage du dispositif, ainsi que d’enregistrer l’IUD dans la base de données EUDAMED avant de mettre le dispositif sur le marché (Commission européenne, 2020[28]). En dehors de l’UE, la Corée, le Japon, la Suisse et la Türkiye déclarent avoir des systèmes en place (voir le Tableau 2.1). À notre connaissance, cependant, les systèmes d’IUD n’ont pas encore été utilisés pour suivre le mouvement des produits dans les systèmes de santé ou pour prédire la demande de dispositifs particuliers.
Aux États‑Unis, avec la règle du système d’identifiant unique de dispositif entrée en vigueur en 2013, la FDA a établi un système d’identification des dispositifs médicaux de l’usine jusqu’à la distribution aux patients. Ce système exige que les étiqueteurs (c’est-à-dire les fabricants) incluent un IUD sur les étiquettes et les emballages et transmettent les informations concernant leurs dispositifs à la base de données GUDID (Global Unique Device Identification Database), accessible au public. Celle‑ci contient uniquement des informations sur l’étiqueteur et la version ou le modèle du dispositif (FDA, 2023[16] ; FDA, 2013[29]). Le système d’IUD américain est dans sa phase finale de mise en œuvre. Une fois entièrement opérationnel, il devrait améliorer la sécurité des patients et la surveillance post-commercialisation.
En Australie, l’administration des produits thérapeutiques (Therapeutic Goods Administration, TGA) a engagé trois processus de consultation (en 2019, 2020 et 2022) autour de la mise en œuvre d’un système d’IUD. Celui-ci vise à renforcer la sécurité des patients en permettant le suivi des dispositifs médicaux, y compris l’utilisation par les patients. Il n’a toutefois pas encore été mis en œuvre. (Department of Health and Aged Care, 2023[30])
Le Canada étudie actuellement la faisabilité d’un système d’IUD. En juin 2021, Santé Canada a ouvert une consultation publique pour recueillir les réactions à une proposition concernant la mise en œuvre d’un IUD sur les dispositifs et l’emballage, ainsi que la transmission d’informations à une base de données accessible au public (Santé Canada, 2021[31]).
La collecte d’informations détaillées en temps réel sur les chaînes d’approvisionnement et l’investissement en analytique des données sont indispensables pour anticiper et prévenir les pénuries
Les informations en temps réel sur les dispositifs médicaux et les médicaments peuvent aider à anticiper les problèmes et à y remédier rapidement. L’intérêt pour une meilleure visibilité des chaînes d’approvisionnement et l’utilisation d’informations en temps réel a été souligné par diverses parties prenantes, notamment par les répondants à une récente consultation en ligne pilotée par le Groupe de travail sur les pénuries de médicaments de Santé Canada (Santé Canada, 2023[32]) (Annexe A). Mieux à même de prédire l’approvisionnement requis avec un degré supérieur de confiance, les fabricants pourraient créer une capacité tampon (Chen et al., 2021[33]). Les plateformes de communication d’informations pourraient par ailleurs être améliorées par de nouveaux systèmes d’information qui utiliseraient l’analytique de données pour détecter les pénuries à l’avance à partir des variations en temps réel de l’offre et de la demande. Ce type de système de surveillance des stocks est déjà en place dans quelques pays. Il faut toutefois veiller à ce que les prévisions tiennent compte de la possibilité de constitution de stock à un échelon ou un autre (y compris à celui des établissements, des pharmacies et des hôpitaux). Les technologies d’étiquetage intelligent, entre autres, peuvent aussi contribuer à améliorer la transparence et la traçabilité dans les chaînes d’approvisionnement des médicaments et des dispositifs médicaux. Le Diprivan® (une marque de propofol), par exemple, est l’un des premiers médicaments a bénéficier d’un système d’identification par radiofréquence (Fresenius Kabi, 2022[34]). Les étiquettes dites « intelligentes » peuvent aussi faciliter la gestion d’inventaire pour les hôpitaux et permettre aux fabricants d’anticiper les variations de la demande.
Il existe d’autre part diverses technologies (y compris les technologies numériques à base d’analytique prédictive, d’intelligence artificielle ou de chaîne de blocs (blockchain) pouvant servir à surveiller les chaînes d’approvisionnement et à anticiper les risques (Ye et al., 2022[35]). Par exemple, la chaîne de blocs cryptée peut aider à insuffler la confiance le long de la chaîne de valeur tout en facilitant l’échange d’informations et la collaboration (Hosseini Bamakan, Ghasemzadeh Moghaddam et Dehghan Manshadi, 2021[36]). Les pouvoirs publics peuvent pour leur part veiller à ce que les environnements réglementaires soient favorables au déploiement des technologies numériques et remédier aux questions de gouvernance, de propriété des données, de confidentialité et de sécurité dans la transmission de l’information, autant d’aspects particulièrement importants dans le contexte des systèmes de santé (voir la section 2.2.1 sur l’exploitation des technologies numériques).
2.1.2. Identifier les produits « critiques » pour une surveillance accrue et un partage d’information
Compte tenu de la grande variété de produits médicaux – et plus particulièrement de dispositifs médicaux – sur le marché, les mesures en faveur de la résilience des chaînes d’approvisionnement doivent avant tout concerner les produits jugés « critiques » par les autorités nationales (ou régionales). La définition de « critique » varie d’un pays à un autre. Elle dépend en partie de la charge de morbidité et de la disponibilité de produits de substitution, et peut varier en cas de problème majeur de santé publique. Les termes « critique » et « essentiel » n’ont pas toujours la même signification. Différentes listes ont été constituées aux échelons national et supranational : des listes de produits médicaux qu’il est jugé important d’inclure dans l’éventail des prestations couvertes par les systèmes de santé, de produits qu’il est jugé « essentiel » d’avoir en quantités adéquates en permanence, et de produits jugés « critiques » en cas de crise majeure. Cette dernière catégorie est abordée plus en détail au chapitre 3.
Les sous-sections ci‑après donnent des exemples de mesures prises par les pays afin d’inventorier les produits médicaux « critiques » pour leurs marchés nationaux en rapport avec la sécurité de la chaîne d’approvisionnement. Bien qu’un « langage commun » n’ait pas encore été trouvé, il convient, afin d’améliorer la sécurité de la chaîne d’approvisionnement de ces produits, de réfléchir à des mécanismes permettant d’accroître la visibilité et l’échange d’informations, outre ceux déjà décrits dans la section 2.1.1. Par exemple, l’échange d’informations sur les volumes d’offre et de demande entre les parties prenantes concernées permettrait à la fois d’anticiper les risques et de limiter l’incidence d’éventuelles perturbations de l’approvisionnement sur les patients. Dans d’autres cas, ces listes pourraient guider les efforts de constitution de stock ou de relocalisation.
Médicaments
La plupart des pays de l’OCDE sont dotés de listes de médicaments jugés importants pour leur population et couverts par l’assurance maladie ou les régimes nationaux. Tous ces médicaments ne seraient pas considérés comme « essentiels » au sens de la définition de l’Organisation mondiale de la Santé. Depuis 2007, l’OMS a créé et actualise régulièrement une Liste modèle de médicaments essentiels (LME), sur laquelle figurent 643 médicaments (et 143 équivalents thérapeutiques) depuis 2023 (OMS, 2023[37]) Cette liste est censée guider les pays dans l’élaboration et la mise à jour de leurs propres listes nationales de médicaments essentiels. L’inclusion de médicaments dans la liste de l’OMS tient compte de la charge de morbidité et de l’intérêt pour la santé publique, de l’innocuité et de l’efficacité, et du rapport coût-efficacité comparatif. Les listes de médicaments essentiels des pays de l’OCDE sont généralement plus étendues que celle de l’OMS.
Plusieurs pays de l’OCDE ont dressé des listes de médicaments critiques, mais avec des objectifs et des critères d’inclusion/exclusion différents. En 2021, l’Allemagne, l’Espagne et la République slovaque ont constitué leurs propres listes nationales de médicaments critiques et de médicaments à haut risque de pénurie. Au moins huit autres pays européens envisageaient de faire de même (Jongh et al., 2021[20]) et plusieurs autres pays se sont pliés à l’exercice depuis, dont le Danemark et la France. Quelques exemples sont présentés ci‑après :
La liste de l’Allemagne a été élaborée par un conseil consultatif multipartite à l’Institut fédéral des médicaments et dispositifs médicaux (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte) au sein duquel sont représentés les patients, les médecins, les pharmaciens et l’industrie pharmaceutique. Cette liste concerne les médicaments délivrés sur ordonnance d’intérêt pour la population entière (Bundesamt für Justiz, 2022[38] ; BfArM, 2023[39]). Pour les quelque 400 à 500 médicaments qui y figurent, des mesures particulières peuvent être prises afin de prévenir ou de limiter les pénuries. Par exemple, la constitution d’un stock peut être demandée dans le cas de médicaments contenant « un principe actif critique pour l’approvisionnement ». Des informations électroniques sur les stocks disponibles, la production des principes actifs et les lieux de fabrication, les volumes de ventes, etc., peuvent être demandées auprès des fabricants, des grossistes et des pharmacies.
Le Portugal a dressé une liste d’environ 250 « médicaments essentiels de nature critique » pour lesquels des mesures particulières (réglementaires, économiques ou autres) peuvent être prises afin d’assurer leur disponibilité sur le marché portugais (Diário da República, 2023[40] ; Infarmed, 2023[41]). Le médicament doit être considéré comme un produit médical essentiel, avoir une période de protection des données en cours de validité, avoir des antécédents de pénurie, avoir présenté des vulnérabilités dans la chaîne de fabrication et de distribution (de la matière première au produit final), etc.
La liste nationale de médicaments stratégiques de l’Espagne, créée par l’agence espagnole des médicaments et produits de santé (Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, AEMPS), contient des médicaments nécessitant des mesures spécifiques pour assurer leur disponibilité (AEMPS, 2023[42]). La méthode de sélection prend en considération deux critères complémentaires (l’importance clinique des médicaments et la disponibilité de produits de substitution adéquats) et retient uniquement les médicaments pour lesquels seuls sont autorisés un ou deux autres médicaments ayant les mêmes substances actives, la même efficacité et la même posologie. Pour chacun des critères, l’un de trois niveaux de risque (bas, moyen, haut) est attribué au produit concerné.
La liste de médicaments essentiels constituée par la France et publiée en juin 2023 doit servir de base pour l’élaboration d’une feuille de route de gestion des pénuries (Ministère de la Santé et de la Prévention, 2023[43] ; Ministère de la Santé et de la Prévention, 2023[44]). Né du travail de plusieurs sociétés savantes, cet inventaire de près de 450 médicaments est fondé sur la criticité du besoin et le caractère d’urgence de la spécialité médicale (infectiologie, endocrinologie, anesthésie‑réanimation, etc.). Le niveau de criticité du médicament est déterminé en prenant en compte simultanément : 1) la fréquence d’utilisation nécessaire (ex. une fois par jour, par semaine) et 2) la gravité de la rupture médicamenteuse (ex. absence d’alternative, mise en jeu du pronostic vital si absent, conséquence importante, conséquence limitée d’un retard, etc). La liste finale comporte également 50 médicaments dont la production devrait être relocalisée ou renforcée (voir l’Encadré 2.4) (Ministère de l’Économie, 2023[45]).
Les États‑Unis ont adopté une démarche légèrement différente en établissant, à la suite de l’ordre exécutif 13 944 d’août 2020, une « liste de médicaments essentiels, de contre‑mesures médicales et d’intrants critiques médicalement nécessaires en permanence, en quantité adéquate, pour répondre aux besoins des patients et dans les formes médicamenteuses appropriées » (FDA, 2022[46] ; FDA, 2020[47]). Cette liste, constituée par la FDA en concertation avec des partenaires fédéraux, est également censée protéger contre les maladies infectieuses, les menaces chimiques, biologiques, radiologiques, nucléaires et autres urgences sanitaires. Elle comporte environ 230 médicaments et 100 dispositifs médicaux. Des critères précis d’inclusion des médicaments dans la liste sont appliqués, qui privilégient les produits utilisés dans le traitement d’affections aiguës et ceux ayant un impact maximal sur la santé publique (voir l’Encadré 2.3) (FDA, 2020[48]).
Dans le prolongement de ces mesures, et en réponse à un ordre exécutif en février 2021 (The White House, 2021[49]), une liste hiérarchisée de médicaments essentiels a été constituée en vue d’une analyse initiale des chaînes d’approvisionnement aux États‑Unis (ASPR/ARMI/NextFAB, 2022[50]). À l’issue de concertations approfondies avec les acteurs cliniques, la liste originelle de médicaments essentiels de la FDA a été réduite à 86 médicaments estimés les plus critiques en soins intensifs (ex. lorsque le pronostic vital est engagé, pour stabiliser les patients hospitalisés avant leur sortie, pour la chirurgie d’urgence). Certaines catégories de médicaments figurant sur la liste originelle ont été exclues en raison de la spécificité de leur chaîne d’approvisionnement (ex. produits à base de sang et de plasma). Il faudra ensuite identifier les vulnérabilités spécifiques de la chaîne d’approvisionnement et de la fabrication pour les plus critiques de ces médicaments, en vue de trouver des solutions adaptées.
Bien que la constitution de listes nationales de médicaments « critiques » ait gagné en importance depuis la crise du COVID‑19, l’idée d’attribuer un degré de « criticité » aux médicaments pour la gestion des pénuries n’a rien de nouveau. Dans leur analyse des bases de données de notification de pénuries, Chapman, Dedet et Lopert (2022[6]) constatent que plusieurs pays (Australie, États‑Unis, France et Suisse) déclarent ou publient des données uniquement sur les pénuries touchant un sous-ensemble de médicaments jugés critiques ou essentiels dans leurs systèmes de santé respectifs. En Irlande, les parties prenantes se sont accordées sur une cotation de l’impact potentiel d’une pénurie (« faible » et « moyen ou fort ») en fonction de l’existence d’alternatives thérapeutiques et des effets probables sur la santé des patients (HPRA, 2023[51]).
L’Agence européenne des médicaments a quant à elle publié la Liste de médicaments critiques de l’Union en décembre 2023. La première version contient 268 produits (EMA, 2023[52]). La constitution de la liste, initiée au titre du Dialogue structuré sur la sécurité de l’approvisionnement en médicaments et du Document de travail des services de la Commission 2022 (Direction générale de la santé et de la sécurité alimentaire, 2022[53]), a progressé sous la direction du groupe de travail conjoint des Chefs des agences du médicament (CAM) et de l’Agence européenne des médicaments (EMA) sur la disponibilité de médicaments autorisés à usage humain et vétérinaire (Task Force on the Availability of Authorised Medicines for Human and Veterinary Use) (EMA, 2023[54] ; EMA, 2022[55]). La liste est composée de médicaments considérés comme les plus critiques pour les systèmes de santé de l’UE/EEE et devant être disponibles en permanence (pas seulement en cas de crise). Elle identifie ceux qui ont une forte incidence sur la santé publique et pour lesquels des mesures doivent être prises afin de renforcer la sécurité d’approvisionnement. Pour ces médicaments critiques, les vulnérabilités des chaînes d’approvisionnement seront évaluées, l’EMA pourra formuler des recommandations sur les mesures appropriées de sécurisation de l’approvisionnement et la Commission pourra mettre en place des mesures visant à renforcer ces dernières. Selon l’EMA, la « criticité » des médicaments repose en premier lieu sur deux critères : 1) l’indication thérapeutique et 2) la disponibilité d’alternatives. Des niveaux de risque faible, moyen ou élevé sont attribués à chaque critère. Par exemple, les médicaments pour le traitement d’affections mettant en jeu le pronostic vital sont classés à haut risque au titre du critère 1), tandis que les médicaments pour lesquels aucune alternative n’est disponible sont classés à haut risque au titre du critère 2). La grille de risque qui en résulte détermine la catégorisation des médicaments en « médicaments critiques », « médicaments à risque » ou « autres ». Une fois la catégorie de risque établie, une analyse des vulnérabilités de la chaîne d’approvisionnement est effectuée pour les « médicaments à risque » afin de déterminer s’ils devraient être surclassés « médicaments critiques » (Direction générale de la santé et de la sécurité alimentaire, 2022[53]). On ne dispose pas encore d’informations complémentaires sur la méthodologie employée pour évaluer les vulnérabilités des chaînes d’approvisionnement. Cependant, à titre indicatif, un rapport commandé par la Commission européenne pour analyser les causes des pénuries de médicaments et les solutions ouvertes aux pouvoirs publics établissait que la chaîne d’approvisionnement de l’Epipen® (auto‑injecteur d’adrénaline) était « vulnérable » parce que le produit occupait une position dominante sur le marché et que la capacité de fabrication était fortement concentrée (Jongh et al., 2021[20]). L’analyse en cours à l’EMA s’appuiera également sur l’Alliance pour les médicaments critiques, un dialogue sur les politiques à mener réunissant toutes les parties prenantes concernées, initié par la présidence belge du Conseil de l’UE en janvier 2024. Elle se concentrera sur un premier sous-ensemble de médicaments de la Liste de médicaments critiques de l’Union et sollicitera des conseils d’experts sur les outils et les actions les plus appropriés pour remédier aux problèmes les plus pressants. Prévue pour une période initiale de cinq ans, l’Alliance tiendra sa première réunion en avril 2024 (Commission européenne, 2024[56]) (voir l’annexe A).
Outre la préparation de cette Liste des médicaments critiques de l’Union, l’EMA est chargée de dresser des listes spécifiques en réponse aux situations d’urgence (voir le chapitre 3).
Encadré 2.3. Critères d’inclusion dans la liste de médicaments essentiels, de contre‑mesures médicales et d’intrants critiques aux États‑Unis
Sélection des médicaments essentiels
Les médicaments approuvés jugés nécessaires pour le traitement immédiat de maladies engageant le pronostic vital en soins intensifs, et ceux qui sont utilisés pour stabiliser les patients atteints de ces maladies et faciliter la sortie d’hôpital ;
Les médicaments prescrits pour la gestion des maladies chroniques de longue durée sont exclus ;
La sélection des médicaments, y compris de la forme et de la présentation médicamenteuses, repose sur ceux qui peuvent être utilisés pour le plus grand nombre (par exemple, si plusieurs médicaments ou classes de médicament traitent la même affection, le produit susceptible de traiter le plus grand nombre de patients est inclus ; si plus d’une classe de médicament est identifiée, la préférence est donnée à l’option présentant un meilleur profil d’innocuité ; il est possible d’inclure plus d’un médicament d’une même classe dans certaines circonstances).
Sélection des médicaments inclus en tant que contre‑mesures médicales
Basée sur la définition de « contre‑mesure médicale » dans l’ordre exécutif 13944, la sélection comprend les « contre‑mesures qualifiées » (tous les produits approuvés dans la réserve nationale stratégique), « les produits qualifiés en cas de pandémie ou d’épidémie » (les vaccins et antiviraux approuvés pour traiter la grippe), et les « contre‑mesures de sécurité » (les produits approuvés liés à la prévention, l’atténuation ou le traitement des effets d’attaque chimique, biologique et radiologique/nucléaire) ;
La sélection est éclairée par les listes disponibles de contre‑mesures médicales de la FDA et d’autres organismes ;
Limitée aux médicaments approuvés ou commercialisés légalement aux États‑Unis.
Pour chaque médicament ou contre‑mesure médicale, la liste inventorie également les intrants critiques associés :
Tous les principes actifs ;
Tous les ingrédients actifs ou matières premières des produits de source biologique ou naturelle ; et
Tous les autres ingrédients ou composants possédant des attributs uniques essentiels pour l’usage du produit.
Source : FDA (2022[46]), Ordre exécutif 13944 Liste de médicaments essentiels, contre‑mesures médicales et intrants critiques, www.fda.gov/about-fda/reports/executive-order-13944-list-essential-medicines-medical-countermeasures-and-critical-inputs.
Dispositifs médicaux
La constitution de listes nationales de dispositifs médicaux critiques a moins progressé. L’OMS a dressé plusieurs listes de dispositifs médicaux prioritaires (OMS, 2023[57]). Elle a publié, en 2021, une liste de plus de 500 dispositifs médicaux prioritaires essentiels pour la gestion des maladies cardiovasculaires et du diabète à tous les niveaux de soins de santé (OMS, 2021[58]), y compris dans les situations d’urgence comme les crises cardiaques et les AVC. Cette liste contient des recommandations cliniques pour certaines affections et interventions associées, englobant les instruments chirurgicaux, l’équipement de protection individuelle et les outils de diagnostic. Dans le cadre du projet Dispositifs médicaux prioritaires, l’OMS assure la mise à jour constante des listes pour la gestion des maladies à forte morbidité, comme le cancer et le COVID‑19, ainsi que pour certaines catégories de population, notamment les personnes âgées, les femmes enceintes et les nouveau-nés. La sélection se fait en examinant les recommandations cliniques, en déterminant les dispositifs nécessaires pour chaque niveau de soin et en consultant un groupe d’experts pluridisciplinaire. Ces listes aident les pays à constituer ou réviser leurs listes nationales ou prioritaires pour le développement de la couverture maladie universelle.
Aux États‑Unis, des contre‑mesures médicales pour les dispositifs critiques sont incluses dans la liste déjà décrite plus haut (FDA, 2022[46]). Il s’agit notamment de kits de diagnostic et de matériel pour le développement rapide de tests, d’EPI, de dispositifs de surveillance des signes vitaux, de vaccination et de gestion des affections graves (respirateurs, etc.). Les dispositifs sont inclus s’il est médicalement nécessaire de toujours en avoir une réserve adéquate et s’ils ne peuvent pas être remplacés par un autre dispositif de la liste. Les intrants critiques (les composants) de ces dispositifs sont également inclus s’ils sont essentiels pour l’utilisation ou la fabrication du dispositif, s’ils ne peuvent pas être aisément remplacés par un autre intrant et si cette substitution nécessite de réévaluer la sécurité et la performance du dispositif. Les intrants critiques sont également répertoriés s’ils entrent dans la composition de plusieurs dispositifs d’un type particulier.
À l’issue d’une concertation avec le secteur privé, l’agence de réglementation française (ANSM) a décidé de charger les entreprises d’évaluer elles-mêmes le risque de « situation critique », c’est-à-dire de conséquences critiques pour la santé du patient, en cas de pénurie d’un dispositif médical ou de diagnostic in vitro (DM-DIV). L’évaluation examine le rôle critique du dispositif médical ou de diagnostic in vitro (absence d’alternative ou part de marché supérieure à 50 %, et maladie grave) ainsi que les mesures d’atténuation possibles faisant intervenir tous les acteurs (entreprise, acheteurs, établissements de santé). Face à un risque important de pénurie, les informations doivent être communiquées aussi rapidement que possible pour permettre à toutes les parties prenantes de contribuer aux mesures d’atténuation (ANSM, 2021[59]). Depuis 2021, l’ANSM publie une liste des DM-DIV en tension ou en pénurie, en précisant les raisons de cette situation (ANSM, 2023[60]). Les déclarations de risque de perturbation par les entreprises, volontaires à l’origine, sont obligatoires depuis 2023 sous peine de sanctions financières. Au moins une entreprise a été sanctionnée par une amende pour ne pas avoir déclaré des problèmes dans sa chaîne d’approvisionnement, lesquels ont entraîné une pénurie de tests de dépistage de la trisomie 21.
2.2. Atténuer les risques de pénurie (ou réduire l’exposition à ceux-ci)
2.2.1. Traiter les causes profondes des pénuries
Les problèmes de qualité et les pressions sur les prix sont les causes profondes des pénuries les plus souvent évoquées, en particulier pour les médicaments. Les vulnérabilités causées par la concentration des capacités de fabrication sont elles aussi pointées, bien que dans une moindre mesure (voir le chapitre 1). Les sections ci‑après décrivent quelques mesures pouvant être mises en œuvre pour s’attaquer à ces causes profondes, de l’amélioration de la gestion de la qualité à la structuration du marché et aux stratégies de diversification de l’offre.
Encourager une meilleure gestion de la qualité
Les entreprises qui vendent des produits médicaux sont responsables de la gestion de la qualité dans leurs chaînes d’approvisionnement, conformément aux normes établies par les agences de réglementation. Les conditions de mise sur le marché, déjà rigoureuses dans la majorité des pays de l’OCDE, englobent des normes de gestion de la qualité auxquelles les entreprises doivent se conformer et des inspections par les autorités de réglementation. Par exemple, dans des orientations publiées en février 2023, l’Agence européenne des médicaments décrit le rôle des fabricants dans l’optimisation des systèmes de gestion de la qualité pour renforcer la fiabilité et la résilience de l’offre (voir le Tableau d’annexe 2.A.1). Des infractions aux normes se produisent toutefois et peuvent entraîner des pénuries. Un problème important se pose pour les autorités concernées, à savoir celui d’assurer l’observance de cette réglementation stricte dans le contexte de chaînes d’approvisionnement complexes. À cet égard, la coopération entre les agences de réglementation est à l’étude par plusieurs des autorités imposant des règles strictes. Par exemple, depuis 2011, un programme international d’inspection des principes actifs a permis aux autorités participantes d’échanger des informations sur les inspections des bonnes pratiques de fabrication (BPF) concernant les fabricants de principes et substances actifs, mais aussi de planifier et d’organiser des inspections conjointes. Le programme compte actuellement 12 autorités participantes, dont plusieurs de pays européens et celles de l’Australie, du Canada, des États-Unis, du Japon, du Royaume‑Uni, auxquelles s’ajoute l’Organisation mondiale de la Santé (EMA, 2018[61]).
En janvier 2023, le Conseil international d’harmonisation des exigences techniques relatives aux produits pharmaceutiques à usage humain (ICH)5 a adopté une version révisée de sa directive Q9 visant à améliorer les programmes actuels de gestion des risques de qualité. Elle préconise des évaluations des risques plus objectives, susceptibles de réduire les problèmes de qualité et, par conséquent, les pénuries de médicaments. Les directives ICH n’ont pas valeur contraignante, mais de nombreuses entreprises et agences de réglementation nationales et supranationales choisissent d’appliquer leurs recommandations. À la date de rédaction, la nouvelle directive ICH Q9 a été mise en œuvre par plusieurs agences de réglementation, y compris celles de l’Union européenne, des États‑Unis, du Japon, du Royaume‑Uni et de la Suisse. Elle est en cours de mise en œuvre au Canada et en Corée (ICH, 2023[62]).
Le Forum international des autorités de réglementation des dispositifs médicaux (IMDRF) est un groupe volontaire d’agences de réglementation des dispositifs médicaux visant à accélérer la convergence internationale des réglementations applicables aux dispositifs médicaux dans plusieurs domaines. Établi en 2011, il s’appuie sur les travaux initiaux du Groupe de travail mondial d’harmonisation sur les dispositifs médicaux. Les pays/régions de l’OCDE actuellement membres de l’IMDRF sont l’Australie, le Canada, la Corée, les États-Unis, le Japon, le Royaume‑Uni et l’Union européenne. Des groupes de travail individuels sollicitent également l’expertise des professionnels de santé, des patients, de l’industrie et du milieu universitaire, entre autres parties prenantes. L’amélioration et l’harmonisation des systèmes de gestion de la qualité et des procédures de gestion des risques sont l’axe de travail principal d’un groupe de travail permanent de l’IMDRF (IMDRF, 2023[63]).
Structurer le marché au moyen au moyen d’achats groupés et stratégiques
Les pressions sur les prix, en particulier des produits dont le brevet a expiré, sont souvent citées comme un problème important influant sur la fiabilité de l’approvisionnement. Les prix bas et une rentabilité limitée auraient une incidence sur la capacité à maintenir des chaînes d’approvisionnement de qualité, dans certains cas, entraînant le retrait de certains acteurs et la concentration du marché, lesquels aggravent à leur tour la vulnérabilité de l’offre. Les données empiriques disponibles concernent principalement le marché américain des médicaments génériques et sont donc assez spécifiques. Des co‑entreprises (joint ventures) intégrant verticalement de grands acteurs de la distribution en gros de médicaments et de grandes chaînes de vente au détail, ont fait leur apparition. En 2021, selon les estimations, les trois plus grandes d’entre elles ne représentaient pas moins de 90 % de tous les achats de médicaments génériques aux États-Unis (FDA, 2019[64]).
Dans les pays de l’OCDE, les marchés pharmaceutiques sont généralement soumis à une combinaison de réglementation des prix et de concurrence. La réglementation des prix concerne surtout les médicaments « remboursés » vendus en pharmacie, et prend souvent la forme d’une liste de prix maximums remboursés. Les prix réels peuvent être inférieurs à ces prix maximums, notamment pour les produits dont le brevet a expiré. Le prix des médicaments achetés par les hôpitaux n’est généralement pas réglementé, et des produits de sources multiples sont souvent achetés par appel d’offres.
De multiples acteurs publics et privés achètent des produits médicaux à différents niveaux au sein des systèmes de santé. Certains pays sont dotés d’un organisme national chargé des achats, qui approvisionne le système national de santé en médicaments et dispositifs médicaux divers (ex. le Danemark), mais la plupart optent pour un système plus décentralisé, dans lequel les pharmacies et les hôpitaux achètent les produits directement. Les façons dont ces systèmes sont structurés peuvent avoir une influence importante sur le fonctionnement des marchés et, par conséquent, sur la disponibilité de produits médicaux essentiels. Les pratiques d’achats sont susceptibles de créer des incitations, pour les fabricants, à rester sur le marché, à maintenir la production, voire à développer une capacité tampon. En adaptant la durée, les conditions et les critères d’octroi des marchés publics, les pays peuvent influencer le fonctionnement des chaînes d’approvisionnement en produits médicaux.
Les achats collectifs de produits médicaux entre pays (ou passations conjointes de marchés) font partie des mesures clés que les pays peuvent envisager de mettre en œuvre pour assurer l’accès au marché et la continuité d’approvisionnement. Bien que généralement considérés comme une stratégie pour obtenir des prix plus favorables pour les produits médicaux en achetant en plus gros volume, les achats groupés peuvent aussi améliorer la disponibilité des médicaments et l’accès à des produits de qualité, surtout dans les marchés de plus petite envergure (Parmaksiz et al., 2022[65]). Huff-Rousselle (2012[66]) mentionne également comme avantages des achats groupés des processus de choix plus rationnels grâce à une sélection mieux informée, à la standardisation, ainsi qu’une diminution de la corruption.
Les initiatives actuelles d’achats groupés multi-pays varient sur le plan de l’éventail de produits couverts, des stratégies de gouvernance et de leurs principaux objectifs. Depuis 1977, l’Organisation panaméricaine de la santé (PAHO) gère un fonds renouvelable destiné à l’achat collectif de vaccins et de matériel d’immunisation pour 41 pays de la région Amérique latine et Caraïbes. Ce fonds est responsable de la conduite de plusieurs étapes de la procédure d’appel d’offres, de l’accompagnement et de la collecte des prévisions de demande des pays à la préparation des appels d’offres, à la sélection des attributaires et à la distribution des produits. Dernièrement, les pays nordiques (Danemark, Finlande, Islande, Norvège, et Suède) ont eux aussi mis en œuvre un dispositif d’achats groupés, appelé Forum pharmaceutique nordique (NPF), qui vise à donner plus de poids à ces pays pour l’achat de médicaments plus anciens, comme le paracétamol et l’ampicilline.
La sécurisation de l’approvisionnement n’étant pas généralement considérée comme l’un des principaux objectifs des achats groupés, ces initiatives n’ont pas été évaluées relativement à ce critère (Parmaksiz et al., 2022[65] ; Vogler, Salcher-Konrad et Habimana, 2022[67]). Elles peuvent néanmoins améliorer la disponibilité des médicaments dans les pays qui n’attirent pas les entreprises en raison de la taille des marchés. C’est le cas notamment de l’Islande (Nordic Pharmaceutical Forum, 2023[68]) et de plusieurs des petits pays d’Amérique latine.
Les achats groupés peuvent aussi renforcer la prévisibilité et la fiabilité de la demande, facilitant ainsi une meilleure planification de la production et de l’offre, voire une réduction des déficits de production (DeRoeck et al., 2006[69]). L’assistance technique fournie par la PAHO pour les prévisions de demande est considérée comme un aspect fondamental de l’efficacité du Fonds renouvelable. D’autres initiatives d’achats groupés ont en revanche connu un succès plus mitigé par manque de mesures coordonnées de la demande nette. Il en est ainsi de certains des accords de passation conjointe de marché pour l’équipement médical mis en œuvre pendant la pandémie de COVID‑19, pour lesquels la demande nationale d’équipement a été dupliquée à travers différents mécanismes de passation de marchés (local, national et européen) (MedTech Europe, 2021[70]). Aussi, pour que les achats groupés puissent assurer l’accessibilité et l’approvisionnement ininterrompu de certains produits médicaux, il est important que les pays participants fassent montre de leur engagement à se procurer une partie du matériel acheté par le biais du mécanisme groupé. Rien n’indique cependant que les achats groupés réduisent par eux-mêmes les ruptures de stock de médicaments (Parmaksiz et al., 2022[65] ; Seidman et Atun, 2017[71]). Le fonds renouvelable de la PAHO a déjà connu des pénuries de vaccin, en particulier de produits provenant de fournisseurs exclusifs. Une étude datant de 2006 constate que la moitié des pays qui utilisent le fonds ont signalé des retards de livraison de la PAHO (DeRoeck et al., 2006[69]).
Les contrats attribués sur le seul critère du prix sont un important facteur pouvant empêcher les achats groupés d’améliorer la sécurité d’approvisionnement. Les fortes pressions exercées sur les soumissionnaires peuvent tirer les prix vers le bas jusqu’à des niveaux non ou à peine rentables, causant la sortie du marché des laboratoires de génériques et la diminution du nombre de fournisseurs. Pour remédier à ce problème, les procédures d’achat dont les critères d’octroi englobent plusieurs objectifs peuvent influencer les pratiques du marché et potentiellement améliorer la sécurité d’approvisionnement. La directive (UE) 2014/24 qui réglemente la passation des marchés publics, exige que les contrats publics soient attribués en fonction du critère de l’« offre économiquement la plus avantageuse », lequel peut inclure des facteurs environnementaux, de qualité, sociaux et de sécurité de l’approvisionnement. Bien que sous l’effet de cette directive la sécurité d’approvisionnement soit de plus en plus utilisée comme critère d’attribution, les méthodes appliquant le principe de l’offre économiquement la plus avantageuse ne représentent que 24 % des marchés concernant les médicaments dans l’UE, l’Association européenne de libre‑échange (AELE) et au Royaume‑Uni (Vogler, Salcher-Konrad et Habimana, 2022[67]).
Lors de la conception de ses procédures d’appels d’offres, le Forum pharmaceutique nordique (NPF) a adopté plusieurs critères autres que celui du prix. La sécurité de la chaîne d’approvisionnement peut compter pour 15 à 20 % dans les scores des offres, contre 25 à 55 % pour le prix selon le produit et certains autres critères (Sverrisson, 2023[72]). Garantir la disponibilité de l’offre en temps voulu, l’un des principaux objectifs des procédures d’achat, est une priorité dans les contrats. Parallèlement à la mise en œuvre du principe de l’offre économiquement la plus avantageuse, le NPF applique d’autres stratégies pour renforcer la sécurité d’approvisionnement, telles que la prolongation de la durée des marchés (3 ans étant la norme) et les marchés multiattributaires. Bien que l’impact du principe de l’offre économiquement la plus avantageuse et d’autres mesures n’ait pas été évalué de manière explicite, les données de l’Agence norvégienne des produits médicaux concernant l’approvisionnement des médicaments achetés par le NPF indiquent que la disponibilité de ces produits est restée stable, même pendant la pandémie (Sverrisson, 2023[72]). Selon une étude sur les pratiques de passation de marchés publics pour les médicaments dans l’UE, l’AELE (Association européenne de libre‑échange) et le Royaume‑Uni, 10 pays sur 27 ayant répondu à l’enquête ont indiqué que la sécurité de l’approvisionnement était un critère appliqué pour évaluer les offres, au moins dans certains cas (voir Tableau 2.2 et Vogler, Salcher-Konrad et Habimana (2022[67])).
Les experts ont également attiré l’attention sur les avantages qu’il peut y avoir à octroyer un marché à plusieurs fournisseurs pour un même produit afin que l’approvisionnement soit assuré en cas de défaut de livraison par l’un ou l’autre. Plusieurs acheteurs ont adopté cette stratégie, y compris des mécanismes d’achats groupés à l’exemple du fonds renouvelable de la PAHO et de l’achat de vaccins par l’UNICEF. Cependant, si les marchés à sources multiples conclus à l’avance peuvent améliorer la continuité de l’approvisionnement, ils ne peuvent pas être efficaces dans toutes les situations, en particulier si tous les fournisseurs dépendent d’un même fabricant de principes actifs qui ne livre pas. Dube et al. (2022[73]), ayant revu les études sur l’efficacité comparée de marchés conclus avec un ou plusieurs fournisseurs pour l’achat de respirateurs, n’ont pu conclure sur la supériorité d’une stratégie sur l’autre. Les deux stratégies supposent des compromis : les marchés à fournisseur unique peuvent permettre d’établir un rapport de collaboration avec celui-ci, tandis que les marchés avec plusieurs fournisseurs permettent une plus grande réactivité en cas de perturbations. Wiedmer et al. (2021[74]) observent que les marchés à fournisseurs multiples peuvent en fait intensifier l’impact d’un choc au moment de sa survenue, mais faciliter un retour à la normale plus rapide des volumes par la suite. Selon les auteurs, l’approvisionnement auprès de fournisseurs multiples a tendance à aggraver les perturbations en temps de crise étant donné que les acheteurs ont affaire à plusieurs fournisseurs eux-mêmes confrontés à des perturbations. Des volumes plus importants peuvent toutefois être obtenus de ces fournisseurs multiples pendant la phase de reprise. Il ressort d’une analyse récente par IQVIA des pénuries de médicaments aux États‑Unis que les molécules génériques à sources multiples risquent davantage d’être en pénurie (9 % des génériques à sources multiples) que les molécules à source unique (7 % des génériques à source unique) (IQVIA, 2023[75]). Le rapport conclut que la prévisibilité du marché peut permettre aux fournisseurs uniques de gérer les stocks plus efficacement et d’atténuer les effets de la volatilité du marché (ibid.) Les pays de l’UE ont généralement adopté les marchés multiattributaires pour l’approvisionnement en médicaments par passation de marchés publics, mais ils sont souvent limités à certains produits dont les pénuries sont plus fréquentes ou plus graves (voir le Tableau 2.2).
Les politiques de passation de marchés publics peuvent suivre le principe de la carotte ou du bâton en ce qui concerne les relations avec les fournisseurs. Dans un premier scénario, les contrats peuvent offrir des incitations (p.ex. prix plus élevés) aux entreprises qui acceptent des exigences supplémentaires (fiabilité accrue de l’approvisionnement, constitution stock, etc.). A l’inverse, les acheteurs peuvent appliquer des pénalités sévères pour non-respect des obligations contractuelles. Dans certains cas, la carotte et le bâton peuvent coexister. Un examen des mesures prises pour remédier aux pénuries dans 24 pays, entrepris en 2020, constate que seulement 6 des pays répondants imposaient des sanctions en cas de non-livraison par les fabricants, et que les sanctions étaient généralement peu appliquées (Vogler et Fischer, 2020[7]).
Tableau 2.2. Pratiques de passation de marchés et sécurité de la chaîne d’approvisionnement
Enquête auprès des pays de l’UE, de l’AELE et du Royaume‑Uni
Note : N.A. : non applicable, MPM = marchés publics de médicaments ; MITM = médicaments d’intérêt thérapeutique majeur.
† Pour les MPM centralisés (au niveau national ou régional)
Les pays pour lesquels on ne dispose pas d’informations sont exclus de la liste.
Source : adapté de Vogler, S, M. Salcher-Konrad et K. Habimana (2022[67]), Study on best practices in the public procurement of medicines, https://op.europa.eu/en/publication-detail/-/publication/ca856a7f-7c37-11ed-9887-01aa75ed71a1/language-en.
La fabrication à but non lucratif pour remédier au manque de rentabilité
En 2018, pour tenter de venir à bout des problèmes rencontrés sur les marchés des médicaments génériques aux États-Unis, trois organisations philanthropiques se sont associées à sept systèmes de santé dont les hôpitaux étaient exposés à des pénuries, pour créer un laboratoire pharmaceutique à but non lucratif : Civica Rx. À la fin de 2019, plus de 50 autres systèmes de santé avaient rejoint l’initiative, englobant plus de 1 500 hôpitaux. Civica RX fonctionne comme un « service public de santé » (healthcare utility) dont l’objectif consiste à maximiser l’accès aux médicaments plutôt qu’à maximiser les bénéfices. Les systèmes de santé concluent des contrats de 5 ans portant sur des volumes précisés d’avance, généralement 50 % de la demande prévue d’un médicament (le volume viable minimum) pour le système de santé concerné, à un prix transparent et préétabli. Une étude récente sur l’efficacité de ce système dans la prévention des pénuries constate que, pour 20 produits achetés par un seul système de santé, Civica a fourni 96 % de ses volumes garantis (55 commandes), contre 86 % seulement pour les grossistes (302 commandes). Le système de santé a par ailleurs reçu 43 % de produit de plus que le volume viable minimum prévu au contrat entre 2020 et 2022, c’est-à-dire au moment où le COVID‑19 a créé une forte hausse de la demande de certains produits (Dredge et Scholtes, 2023[76]). D’autres études seraient toutefois nécessaires pour confirmer l’intérêt de cette démarche.
(Re‑) localisation des activités de production au niveau national ou à proximité : options pour diversifier l’offre ?
Plusieurs pays ont mis en œuvre des politiques visant à encourager la (re‑)localisation de la production de produits pharmaceutiques ou de principes actifs au niveau national ou régional (voir l’Encadré 2.4). Après un examen des motivations conduisant les laboratoires pharmaceutiques à reconfigurer leurs chaînes d’approvisionnement et des avantages et inconvénients des stratégies de relocalisation au niveau national ou à proximité, cette section s’intéresse aux initiatives des pays de l’OCDE dans ce domaine.
Motivations conduisant les laboratoires à reconfigurer leurs chaînes d’approvisionnement
En 20 ans, les chaînes d’approvisionnement en produits médicaux se sont de plus en plus internationalisées, avec néanmoins un certain degré de concentration géographique de la fabrication de produits finis et de principes actifs. Dans certaines de ces chaînes, l’existence d’un petit nombre seulement de producteurs de principes actifs géographiquement concentrés est considérée comme un risque élevé puisqu’elle peut aggraver les effets de catastrophes naturelles et d’urgences publiques localisées (Baraldi, Ciabuschi et Fratocchi, 2023[77]).
Avant même la pandémie de COVID‑19, les risques et incertitudes d’approvisionnement, entre autres raisons, poussaient les grands laboratoires à « ramener la production sur le territoire national » (‘re‑shoring’ ou relocalisation) ou à la relocaliser dans un pays moins distant (‘near-shoring ou relocalisation de proximité). Cependant, ce processus implique souvent d’internaliser et relocaliser les activités et produits principaux, tout en continuant à externaliser et s’approvisionner à l’étranger pour les autres intrants (Huq, Pawar et Rogers, 2016[78]). Depuis la pandémie, on observe des exemples de laboratoires européens qui agrandissent leurs installations en Europe : Roche et GlaxoSmithKline au Royaume‑Uni, Ipsen en France, Allergan en Irlande et Lundbeck en Italie (Somoza Medina, 2022[79]). Les cas de Roche (suisse) et Lundbeck (danois) sont des exemples de relocalisation de proximité.
Les motivations à relocaliser sont notamment : un meilleur contrôle de la qualité des produits, une plus grande viabilité environnementale, une production plus proche du consommateur et la restauration de la valeur de la marque (Barbieri et al., 2020[80]). Il ressort d’entretiens avec des entreprises ayant relocalisé des activités au Royaume‑Uni conduits par Theyel, Hofmann et Gregory (2018[81]) que certaines d’entre elles ont peut-être surestimé les avantages de la délocalisation et sous-estimé ceux de la fabrication locale. Pour les laboratoires pharmaceutiques, les entretiens font apparaître que la relocalisation ou le maintien de la production au Royaume‑Uni sont motivés par le souci d’assurer la qualité des produits dans un secteur très réglementé, mais aussi de gérer plus efficacement inventaires et déchets (Theyel, Hofmann et Gregory, 2018[81]). Dans le contexte de l’après-COVID‑19, la relocalisation peut aussi être motivée par des perturbations plus fréquentes des chaînes d’approvisionnement mondiales ; l’augmentation du coût de la main-d’œuvre, des transports et des assurances ; et par les mesures d’incitation à la relocalisation mises en place par les pouvoirs publics (Somoza Medina, 2022[79]).
Avantages et inconvénients de la relocalisation nationale ou de proximité
Dans une étude consacrée aux antibiotiques en Suède, Baraldi, Ciabuschi et Fratocchi (2023[77]) font observer que la relocalisation nationale ou de proximité de la production pourrait raccourcir les délais de livraison, renforcer la capacité d’adaptation aux variations soudaines de la demande, et diminuer les risques des chaînes d’approvisionnement en en rapprochant les différents maillons (titulaire d’AMM, PPF et principes actifs). Le renforcement des chaînes d’approvisionnement régionales et locales pourrait favoriser la diversité géographique de la structure de production tout en réduisant la dépendance à un petit nombre de fournisseurs en Asie. D’autre part, dans le cas particulier des antibiotiques, la relocalisation nationale ou de proximité pourrait entraîner une réduction de l’impact environnemental, essentielle pour maîtriser les niveaux alarmants de résistance aux antibiotiques causée par les rejets en mer non contrôlés à l’étranger (Baraldi, Ciabuschi et Fratocchi, 2023[77]).
L’étude relève toutefois que ces avantages doivent être mis en regard de certains effets négatifs : augmentation des coûts directs entraînant la hausse du prix des médicaments, et investissement onéreux (notamment pour la formation de travailleurs qualifiés et de spécialistes). Du point de vue des responsables publics, les avantages (sécurité d’approvisionnement, création d’emplois, expansion de l’industrie locale) doivent également être mis en balance avec des subventions potentiellement coûteuses ou le risque de litiges commerciaux internationaux (Baraldi, Ciabuschi et Fratocchi, 2023[77]). On pourrait par ailleurs avancer que le coût plus élevé de la production relocalisée ne résoudra pas le problème fondamental du manque de marge sur les médicaments, comme les antibiotiques, dont le brevet a expiré. Baraldi, Ciabuschi et Fratocchi (2023[77]) concluent que dans le cas de la Suède, la taille du marché local n’est pas suffisante pour contrebalancer les investissements nécessaires à la relocalisation de la production, laquelle serait plus intéressante à l’échelon supranational. Barbieri et al. (2020[80]) soulignent en outre qu’il pourrait être difficile de relocaliser l’intégralité d’une chaîne d’approvisionnement à l’intérieur des frontières d’une seule nation. Pour cette raison, une coopération efficace entre les nations de macro-régions voisines pourrait être la solution pour encourager la relocalisation de proximité.
Sanchez et al. examinent les limites et défis de la relocalisation aux États-Unis de la production de produits pharmaceutiques dont le brevet est expiré (Sanchez et Muzzio, 2021[82]). Le principal frein est le manque de disponibilité locale des matières intermédiaires utilisées pour la synthèse des principes actifs. Les autres obstacles sont les taxes et les tarifs, l’accès aux technologies pour la fabrication de principes actifs, l’impact environnemental des déchets de la fabrication des principes actifs, la disponibilité de main-d’œuvre qualifiée et les contraintes réglementaires (Sanchez et Muzzio, 2021[82]).
Un rapport du cabinet Ernst & Young (Stark et Botos, 2021[83]) illustre le coût élevé, en moyens financiers et en temps, d’une expansion de capacités existantes ou de la construction de nouvelles installations pour la production de principes actifs (petite molécule), de substances médicamenteuses (biopharma) et de formulation aux États‑Unis. Selon ce rapport, moderniser une usine produisant des principes actifs (petites molécules) pourrait prendre 12 à 18 mois et coûter 15 à 150 millions USD. Créer une nouvelle usine pour faire la même chose pourrait accroître les coûts de 300 million à 1.5 milliards USD et prendre 48 à 60 mois. Obtenir toutes les autorisations réglementaires pourraient prendre 9 à 18 mois supplémentaires. Les coûts associés à la mordernisation ou la création d’une usine pour produire une substance destinée à un produit biologique seraient encore plus élevés. Ces estimations n’incluent pas les coûts de production des produits finis (la formulation). Elles ne tiennent pas compte des difficultés soulignées plus haut relativement à la disponibilité de main-d’œuvre qualifiée et à la disponibilité locale de produits intermédiaires. La mise en place de tout un écosystème pharmaceutique et la formation de nouveaux travailleurs peuvent considérablement augmenter le coût et le temps nécessaires pour renforcer la capacité existante ou construire de nouvelles installations.
Une autre étude par Berger (2018[84]) attire l’attention sur le fait que la relocalisation de la production de principes actifs antibiotiques en Europe pourrait ne pas être économiquement possible compte tenu des coûts élevés et du manque de disponibilité de certains intrants. Le rapport fait apparaître que, dans le cas des céphalosporines génériques (une classe d’antibiotiques), la production locale en Allemagne de quantités suffisantes pour servir le marché intérieur nécessiterait le transfert de 55 millions EUR à des laboratoires privés (soit l’équivalent d’un coût supplémentaire de 46 centimes par dose journalière de médicament) pour couvrir les frais d’exploitation.
Il en ressort que l’aide financière publique devrait cibler les médicaments dont on sait que les chaînes d’approvisionnement sont vulnérables, car toutes les pénuries ne sont pas causées par la délocalisation de la production. Dans une étude en 2020 sur la provenance des principes actifs de produits fournis dans l’Union européenne, Mundicare fait remarquer que deux tiers des certificats délivrés pour la production de principes actifs destinés à des produits qui seront commercialisés en Europe6 sont détenus par des laboratoires asiatiques, dont un grand nombre sont implantés dans deux régions de l’Inde et de la Chine (Progenerika, 2020[85]). La fabrication de principes actifs est assez concentrée, plus de la moitié étant produits par un maximum de 5 laboratoires et parfois par un seul. Le rapport s’intéresse toutefois de plus près aux chaînes d’approvisionnement de 21 principes actifs critiques et constate d’importantes variations dans les pays impliqués dans leur production (Graphique 2.2). Les mesures à prendre dans ce domaine devraient être éclairées par des informations fiables et détaillées sur les chaînes d’approvisionnement, en donnant la priorité à la diversification de l’offre.
Graphique 2.2. Provenance de l’offre de principes actifs pour les médicaments en Europe
Proportion estimée de l’offre par région, pour la demande européenne
Note : les chiffres du haut indiquent la demande européenne totale en tonnes. *) Estimation, données insuffisantes ; **) Principe actif principalement combiné avec du tazobactam (produit exclusivement en Asie).
Source : reproduit de Progenerika (2020[85]), Where do our active pharmaceutical ingredients come from? – A world map of API production, https://progenerika.de/app/uploads/2020/11/API-Study_long-version_EN.pdf.
Encadré 2.4. Exemples de mesures de relocalisation nationale ou de proximité dans quelques pays
Le Programme de promotion de l’investissement au Japon pour renforcer les chaînes d’approvisionnement
Depuis les années 1980, les industries japonaises ont progressivement transféré leur activité manufacturière à la Chine voisine, intensifiant ainsi la dépendance aux importations chinoises. En 2020, au début de la crise du COVID‑19, le Japon a mis en place des mesures d’incitation à la relocalisation de la fabrication de produits considérés comme essentiels, notamment pour la santé publique. Le projet, qui faisait partie de l’important plan de soutien du Japon face au COVID‑19, réservait 220 milliards JPY (1 milliard USD) pour aider les entreprises qui décidaient de relocaliser leur production dans le pays. Il prévoyait également 220 millions USD pour inciter à la relocalisation de proximité dans des pays membres de l’Association des nations de l’Asie du Sud-Est (ASEAN). Les produits médicaux bénéficiaires des fonds d’aide à la relocalisation au Japon comprenaient les kits de test antigénique et PCR, les gants médicaux, et les solutions de transport à basse température (Ministère de l’Économie, du Commerce et de l’Industrie, 2023[86]).
Les chaînes d’approvisionnement aux États‑Unis
Aux États‑Unis, l’ordre exécutif présidentiel 14017, signé le 24 février 2021, a déclenché un examen sur 100 jours des chaînes d’approvisionnement de quatre groupes de produits critiques : les semi-conducteurs, les batteries à grande capacité, les minéraux et matières critiques, et les produits pharmaceutiques et principes actifs. L’objectif était d’identifier les vulnérabilités, d’évaluer les risques et d’élaborer des stratégies pour promouvoir la résilience. Les recommandations issues de l’examen ont abouti à la mise en place par le Département la Santé et des Services sociaux (Health and Human Services) d’un consortium public/privé pour la modernisation de la fabrication et la relocalisation de proximité de la production de médicaments essentiels. La première mission du consortium consistait à inventorier les médicaments prioritaires. Des fonds ont également été réservés au développement de technologies de plateforme inédites en vue d’accroître la capacité locale de production de principes actifs. En juin 2023, plus de 500 millions USD avaient été investis. Une Initiative nationale de biotechnologie et biofabrication a également été lancée en 2022, avec pour mission d’accroître l’activité de R-D et de développer la capacité de biofabrication locale. En novembre 2023, d’autres mesures de soutien à la production locale de principes actifs et de produits pharmaceutiques ont été annoncées dans le cadre de la création d’un Conseil sur la résilience de la chaîne d’approvisionnement. Elles prévoyaient, entre autres, l’élargissement du recours à la loi sur la production de défense (Defense Production Act) pour permettre l’investissement dans la production de médicaments essentiels et d’intrants critiques. Enfin, par le biais de la loi de 2022 sur les semi-conducteurs et la recherche scientifique (CHIPS and Science Act), les États‑Unis ont soutenu la fabrication locale de semi-conducteurs, y compris ceux nécessaires pour la production de dispositifs médicaux (The White House, 2023[87]).
France Relance et France 2030
La France, cinquième fabricant mondial de médicaments, a vu sa part du marché global diminuer en quelques décennies, et de nombreux laboratoires transférer leur production à l’étranger pour réduire leurs coûts. Piloté par le ministère de l’Économie au moment de la crise du COVID‑19, le plan France Relance comprenait des incitations en soutien de la relocalisation de la production dans les secteurs stratégiques sous forme de dispositifs de co-financement avec les fabricants. En juin 2023, 800 millions EUR d’aide avaient été distribués, ainsi que 1.7 milliard EUR d’investissement productif dans le secteur de la santé. Lancé en 2022, France 2030 est un projet parallèle d’investissement à grande échelle dans la réindustrialisation du pays, axé sur la modernisation de l’outil productif et le renforcement des capacités dans différents secteurs, dont celui des produits médicaux. En juin 2023, une liste de 50 médicaments dont la production devrait être relocalisée ou renforcée a été constituée, en commençant par une liste restreinte à 25 médicaments essentiels, dont des antibiotiques (amoxicilline), des médicaments pour soins urgents (morphine, propofol, clonazépam) et des médicaments d’oncologie (oxaliplatine et busulfan). France 2030 dispose d’une enveloppe de 7.5 milliards EUR à dépenser dans les sept prochaines années (Ministère de l’Économie, 2023[45] ; Ministère de l’Économie, 2022[88]).
Règlement européen sur les semi-conducteurs
Le Règlement européen sur les semi-conducteurs (2023/1781) établit un cadre pour l’écosystème des semi-conducteurs dans l’UE et reconnaît l’importance d’un approvisionnement sécurisé pour la fabrication de dispositifs médicaux. Le deuxième pilier du règlement prévoit certaines mesures de soutien pour attirer des investissements et renforcer la capacité de production européenne.
Communication de la Commission européenne en 2023 pour remédier aux pénuries dans l’Union européenne
Dans une communication récente, la Commission européenne a annoncé plusieurs stratégies pour remédier aux pénuries, notamment renforcer la capacité de l’Europe à produire et à innover dans la fabrication de médicaments et ingrédients critiques, par le biais d’aides financières nationales et européennes. La CE préconise une action coordonnée pour définir les critères et priorités de ces actions (Commission européenne, 2023[1]).
Source : les sources sont citées dans le texte. Voir également l’annexe A
À cause des contraintes et des difficultés que présentent les stratégies de relocalisation, certains chercheurs laissent entendre que les pouvoirs publics devraient plutôt se concentrer sur les mesures en faveur de l’innovation, de la transformation numérique et de l’amélioration des compétences professionnelles. Ceci pourrait contribuer à une augmentation de la productivité dans les économies développées, ce qui stimulerait indirectement le rapatriement des procédés de fabrication (Somoza Medina, 2022[79]). Compte tenu de l’usage plus répandu des technologies numériques et d’Industrie 4.0 (robotique, automatisation, fabrication informatisée, impression en 3D, intelligence artificielle, etc.), certains auteurs anticipent une réduction des avantages de la délocalisation en termes de coût des intrants (Dachs, Kinkel et Jäger, 2019[89] ; De Backer et Flaig, 2017[90]).
2.2.2. Introduire flexibilité et agilité dans le système
Facilitation des échanges pour permettre la circulation de l’approvisionnement
La facilitation des échanges englobe une série de politiques et de mesures aux frontières visant à réduire le temps nécessaire à la circulation des produits et les coûts associés. L’Accord sur la facilitation des échanges (AFE) de l’Organisation mondiale du commerce (OMC), entré en vigueur en 2017, encourage les pays à simplifier et à harmoniser les procédures d’import-export, notamment par la coopération entre les autorités douanières. Les mesures de facilitation des échanges sont importantes pour le bon fonctionnement des chaînes d’approvisionnement en produits médicaux et contribuent à la flexibilité en permettant aux entreprises de faire circuler aisément les produits finis et les intrants jusqu’à leurs destinataires (OCDE, 2018[91]). La mise en œuvre de l’AFE et les autres mesures que les pays peuvent prendre pour automatiser et simplifier les procédures aux frontières pour les produits médicaux font partie du train de mesures commerciales susceptibles de contribuer à la résilience (OCDE, 2020[92]).
Des progrès ont été enregistrés dans toutes les régions quant à la disponibilité d’informations, la simplification et l’harmonisation des documents, l’automatisation et la rationalisation des procédures, mais les cadres de réglementation n’ont toujours pas été pleinement mis en œuvre dans certains pays (Sorescu et Bollig, 2022[93]). Il ne faut pas oublier que chaque jour de plus passé à dédouaner des produits fait encourir des frais supplémentaires, notamment de stock pour continuer de satisfaire la demande.
D’autre part, la réduction des mesures tarifaires et non tarifaires sur les échanges de produits et services médicaux peut encore accroître le degré de flexibilité et les possibilités pour les entreprises et les marchés confrontés à des pénuries de trouver d’autres partenaires. L’Accord de 1994 sur le commerce des produits pharmaceutiques est une initiative sectorielle selon laquelle certains pays membres de l’OMC sont convenus d’éliminer ou de réduire les tarifs pour une liste de produits pharmaceutiques finis (PPF) et principes actifs ou substances chimiques utilisés dans l’industrie pharmaceutique. Si les obstacles aux échanges ont été considérablement réduits par certains pays, il existe encore des tarifs et mesures non tarifaires importants sur les médicaments essentiels (OCDE, 2023[94]).
Faciliter l’échange volontaire et solidaire de médicaments entre les pays peut aussi être intéressant pour remédier aux pénuries localisées et limiter le gaspillage de produits essentiels. Bien que les pays puissent envoyer des dons de surplus de produits aux régions dans le besoin, cela suppose généralement des procédures réglementaires complexes qui pourraient être simplifiées, notamment dans les cas d’urgences sanitaires. Une solution possible consisterait à mettre en œuvre des cadres permettant aux pays de signaler un besoin de produits particuliers, et aux pays donateurs d’envoyer ces articles plus rapidement et sans bureaucratie excessive. Le Mécanisme de solidarité volontaire de l’UE est un exemple de système institutionnel facilitant ce type d’échanges entre pays membres. Instauré en octobre 2023 en tant que nouvel outil du Mécanisme de protection civile de l’Union, il permet aux États membres de signaler un besoin de produits en pénurie et de coordonner les transferts et les livraisons. L’organisme central responsable de la réserve européenne, le Centre de coordination de la réaction d’urgence de l’Union européenne (ERCC), est chargé du soutien logistique. Des critères évalués par le Groupe de pilotage exécutif sur les pénuries et l’innocuité des médicaments sont également en place pour veiller à ce que le mécanisme ne soit activé par les États membres qu’en dernier ressort (EMA, 2023[95]).
Coopération et flexibilité en matière de réglementation
La coopération et la coordination entre les agences de réglementation, assurées depuis de nombreuses années, peuvent prendre différentes formes. Les agences de réglementation responsables de l’approbation (et des modifications post-approbation) des médicaments et dispositifs médicaux ont des capacités, des méthodes, des exigences de preuve et des évaluations différentes. Le rapport de l’OCDE intitulé Innovation pharmaceutique et accès aux médicaments (2018[96]) met en relief les domaines et les initiatives dans lesquels les autorités de réglementation ont coopéré, en harmonisant diverses normes de réglementation et en établissant des modes communs d’organisation du travail et dans certains cas, des accords de reconnaissance mutuelle. D’autre part, la section 2.2.1 ci-dessus sur Encourager une meilleure gestion de la qualité décrit la coopération en matière de réglementation pour les inspections des sites de fabrication et les recommandations concernant les systèmes de gestion de la qualité des médicaments et dispositifs médicaux.
La coopération et la flexibilité en matière de réglementation peuvent également contribuer à limiter les effets sur les patients de perturbations potentielles ou effectives de l’approvisionnement. Une étude transversale datant de 2020 sur les mesures prises pour remédier aux pénuries de médicaments (principalement avant le COVID‑19) constate que 20 pays sur 24 avaient antérieurement adopté des procédures simplifiées pour l’autorisation de mise sur le marché et la distribution de produits de substitution importés, y compris des exceptions applicables à l’emballage et à l’étiquetage, et l’acceptation des notices dans d’autres langues (Vogler et Fischer, 2020[7]). La pandémie de COVID‑19 a démontré l’utilité d’une plus grande flexibilité de la réglementation pour améliorer la sécurité d’approvisionnement des produits essentiels. Dans le prolongement de l’expérience positive du COVID‑19 et au service de la résilience à long et moyen terme des chaînes d’approvisionnement de médicaments critiques dans l’UE, une action commune sur les flexibilités réglementaires devrait être lancée en 2024 (Commission européenne, 2023[1]). Une autre action commune vise à soutenir la coordination et l’harmonisation des systèmes existants contre les pénuries de médicaments – Réseau européen (CHESSMEN) par le biais de sept grandes activités différentes entre 2023 et 2026 (annexe A). Dans ce cadre, les agences réglementaires de l’action CHESSMEN ont pour objectif d’identifier les meilleures pratiques en matière de gestion et de prévention des pénuries de médicaments.
Outre l’emballage en plusieurs langues, l’idée de notices électroniques (ou e‑notices) a été examinée par les parties prenantes comme outil susceptible de faciliter les importations de médicaments de l’étranger et le transfert de stocks entre les pays en période de pénurie, en particulier pour les produits hospitaliers. Ces notices électroniques permettraient aux prestataires de santé (et dans certains cas aux patients) de scanner un code à barres pour accéder aux informations sur le produit sous forme électronique. Les professionnels de santé pourraient toujours communiquer les informations nécessaires sur le produit au patient et imprimer les notices explicatives au moment de la prescription ou de la délivrance. Les informations sur le produit (y compris sur la qualité et l’innocuité) étant mises à jour tout au long du cycle de vie du produit, le format électronique faciliterait leur actualisation en temps utile (et en plusieurs langues). Une telle évolution irait également dans le sens de la transition vers la santé numérique et devrait à la fois réduire les coûts et présenter des avantages environnementaux. Jusqu’ici en Europe, et comme l’indique un commentaire récent de Skogman-Lindqvist et al., (2023[97]) la mise en œuvre de notices numériques s’est limitée aux projets pilotes en milieu hospitalier, car les notices papier dans les emballages sont exigées par la législation européenne. Par exemple, des initiatives pilotes ciblant les produits hospitaliers sont en cours en Belgique, en Espagne, en Islande, au Luxembourg et dans les pays baltes (Estonie, Lettonie et Lituanie). Plusieurs pays ont également créé des sites web ou des applications pour les patients et/ou les professionnels de santé (Allemagne, Finlande, Suède, Norvège, Danemark) (ibid.). Dans d’autres, les e‑notices sont déjà en place. Au Japon, la dématérialisation des notices (contenant des informations sur les précautions à prendre pour les médicaments et les dispositifs médicaux délivrés sur ordonnance, destinées aux professionnels de santé) a commencé en août 2021. Leur contenu est accessible sur le site de l’Agence des produits pharmaceutiques et dispositifs médicaux en scannant le code‑barres GS17 sur l’emballage extérieur (Nagaoka et Takamine, 2022[98]). Ce processus de dématérialisation s’est achevé au Japon en juillet 2023. En Australie, les e‑notices sont utilisées depuis plusieurs années. Les notices imprimées pour les médicaments injectables (ex. les vaccins) administrés dans les hôpitaux ne sont plus obligatoires (TGA, 2023[99])8. Pour résumer, les notices numériques pourraient être plus aisément mises en œuvre au moins pour les médicaments administrés par les professionnels de santé, par exemple les vaccins, compte tenu de la grande diversité de présentation, d’emballage et de règles d’étiquetage entre les pays (même en Europe). Ce serait par ailleurs faire un pas en avant de plus vers l’emballage commun, lequel aurait l’avantage de réduire le gaspillage et de faciliter le mouvement de produits entre les pays.
Si l’on prend l’exemple des vaccins, l’harmonisation des exigences réglementaires et l’amélioration des systèmes de reconnaissance mutuelle en dehors des situations de crise pourraient favoriser la résilience des chaînes d’approvisionnement de vaccins et réduire les goulets d’étranglement. Comme indiqué au chapitre 1, la fabrication de vaccins est fortement concentrée, géographiquement et sur quelques laboratoires. En raison de la complexité de la production et des essais, les délais sont longs et une expansion rapide des capacités est difficilement possible, par exemple en réaction à une hausse imprévisible de la demande. De fréquentes modifications post-approbation doivent être soumises par les fabricants (ex. en cas de modernisation des installations, de changement d’équipement ou de procédé, de problèmes de contrôle de la qualité, de changements d’essais ou de fournisseurs, etc.) et se répercutent sur un grand nombre de licences différentes (Pasté et al., 2022[100]). Bien que l’ICH et l’OMS aient progressé vers une plus grande harmonisation mondiale des exigences et des normes réglementaires, les règles nationales (en particulier pour les plus anciens vaccins) demeurent variables, et les modifications post-approbation complexes. Ainsi que l’ont suggéré les fabricants de vaccins, un meilleur alignement des modifications post-approbation pourrait contribuer à l’amélioration de la disponibilité des produits (Pasté et al., 2022[100] ; Jongh et al., 2021[20]). Il pourrait aussi être envisagé de promouvoir la mise en œuvre d’accords de reconnaissance mutuelle (ou mécanismes de confiance) entre les autorités pour ces modifications post-approbation, ainsi que pour la libération de lots indépendants par les laboratoires officiels de contrôle des médicaments (Pasté et al., 2022[100]).
Dans le casdes produits médicaux dérivés du plasma, l’harmonisation et la simplification du cadre réglementaire des dons de plasma auraient un impact direct sur la quantité de produit final obtenue (Kluszczynski, Rohr et Ernst, 2020[101]). Pour garantir la sécurité des patients, des exigences réglementaires rigoureuses sont appliquées dans certains pays et régions. Les fabricants doivent également observer des réglementations imposées à divers niveaux de juridiction (régional-national-local) et qui se chevauchent. Par exemple, la directive européenne sur le sang (2002/98/CE) établit des normes de qualité et de sécurité claires pour la collecte, l’analyse, la transformation, la conservation et la distribution du sang humain et des composants sanguins. Cependant, les pays de l’UE ne doivent pas seulement respecter le Code européen, la directive européenne sur le sang et l’annexe 14 des bonnes pratiques de fabrication (BPF) de l’UE : Fabrication de médicaments dérivés du sang ou du plasma humains, ils doivent aussi se conformer aux prescriptions des lignes directrices de l’OMS (annexe 4) relatives à l’échantillonnage de produits pharmaceutiques et produits assimilés9, du Conseil international d’harmonisation des exigences techniques relatives aux produits pharmaceutiques à usage humain (ICH), du Guide PIC des inspections d’établissements de plasma source et d’entrepôts de plasma, de la Direction européenne de la qualité du médicament & soins de santé (EDQM) et de l’Agence européenne des médicaments (EMA). La simplification de l’environnement réglementaire du plasma pourrait éviter les exigences qui se chevauchent et doubles normes de conformité.
Étant donné que le fractionnement et la purification doivent satisfaire un haut niveau de qualité et des normes de sécurité maximale, les produits médicaux dérivés du plasma ont besoin d’être autorisés par des organismes de réglementation comme l’Agence européenne des médicaments et la FDA (Food and Drug Administration) aux États-Unis. Pour cela, les sites de fabrication doivent être régulièrement inspectés (Kluszczynski, Rohr et Ernst, 2020[101] ; Strengers, 2023[102]). Dans l’Union européenne, par exemple, l’autorisation de mise sur le marché est obtenue une fois que le dossier permanent du plasma (DPP) est complet conformément à la directive de la Commission 2003/63/CE, dans laquelle le fabricant doit soumettre toutes les données scientifiques requises sur la qualité et l’innocuité de son plasma (EMA, 2023[103]). Cependant, les inspections biennales des installations de fractionnement ont entraîné d’énormes retards pour les fabricants de plasma, par manque à la fois d’inspecteurs en nombre suffisant et d’accords de reconnaissance mutuelle entre les régions, comme les États‑Unis et l’UE qui échangent fréquemment du plasma. Ce type d’accord aurait pour avantage de réduire le nombre d’inspections redondantes par les autorités de réglementation.
La directive européenne ne distingue pas les dons de sang des dons de plasma, bien que les deux produits soient clairement différents sur le plan de leur fabrication et de leur usage. Alors que le plasma est soumis à un fractionnement rigoureux et à un procédé de purification comprenant plusieurs étapes d’inactivation, il n’en est pas de même pour les dons de sang. Malgré cela, les deux produits sont traités à l’identique dans les réglementations en ce qui concerne l’innocuité, même si une évaluation de plus de 12 millions de dons de plasma a montré que les événements indésirables chez les donneurs sont rares et que 99.84 % des dons sont sans danger (Purohit et al., 2023[104]). À cet égard, des environnements réglementaires distincts pour les collectes de sang et de plasma, dans lesquels le dernier serait soumis à des règles moins strictes compte tenu des étapes de purification et d’inactivation qu’il subit pendant la fabrication, pourraient aider à résorber les goulets d’étranglement dans l’approvisionnement de produits médicaux dérivés du plasma.
Certaines règles applicables aux donneurs, concernant notamment l’indemnisation, la fréquence et le volume des dons, pourraient également être reconsidérées. Les mesures visant à accroître la sécurité d’approvisionnement doivent concilier d’une part l’importance de la sensibilisation et de la bonne volonté du public concernant le don de sang, et de l’autre le besoin de protéger les citoyens contre la commercialisation du corps humain. À l’échelon de l’UE, par exemple, la directive sur le sang est actuellement remaniée afin de proposer un système d’indemnisation pécuniaire raisonnable et proportionnée pour les frais et le dérangement des donneurs (Commission européenne, 2022[105]). À ce jour, seuls les États‑Unis et quatre pays européens (Allemagne, Autriche, Hongrie et Tchéquie) qui autorisent la collecte privée de plasma proposent une indemnisation pécuniaire10. Dans d’autres pays où la collecte est gérée par des entités publiques, des avantages fiscaux, la gratuité des transports, un congé rémunéré ou d’autres formes de dédommagement sont prévus. Ils sont censés dédommager uniquement des frais, du temps consacré au don et du dérangement occasionné. Le projet européen SUPPLY est d’un intérêt particulier à cet égard en ce qu’il examine les mesures pouvant être prises pour renforcer la capcité de collecte volontaire non rémunérée de plasma en Europe (European Blood Alliance, 2024[106]). Qui plus est, la fréquence et le volume des dons autorisés par donneur diffèrent d’un pays à un autre. La fréquence réglementée des dons possibles en vertu des lois nationales varie d’un don de plasma tous les 14 jours en Tchéquie, France, Italie et aux Pays-Bas, à un maximum de 60 dons par an en Allemagne, soit un don tous les 6 jours (Kluszczynski, Rohr et Ernst, 2020[101]). L’harmonisation des règles applicables aux donneurs et le remaniement des régimes d’indemnisation pourraient contribuer à accroître la disponibilité de plasma.
Promouvoir une gestion des stocks appropriée en prévision d’interventions d’urgence
Les stocks sont à la base des stratégies de gestion des risques (Sodhi et Tang, 2021[107]). Les laboratoires pharmaceutiques maintiennent des stocks pour couvrir la demande annuelle de leurs produits et peuvent généralement absorber de petites variations de la demande grâce à ces stocks tampons. Leurs stocks de produits finis sont généralement plus importants que ceux des biens de consommation : 60 à 90 jours contre 10 à 40 jours (Argiyantari, Simatupang et Hasan Basri, 2020[108]). Or, le coût des stocks devient vite prohibitif et ces stocks ne peuvent pas répondre à une demande extrême en cas de crise mondiale. Face à une flambée de la demande, les laboratoires qui détiennent d’importants stocks peuvent fournir les consommateurs pendant quelques jours ou quelques semaines de plus, mais les pénuries sont inévitables (Choi et al., 2023[109]). Dans ses recommandations de février 2023, l’Agence européenne des médicaments préconisait que les titulaires d’autorisation de mise sur le marché et les fabricants évaluent leurs propres stratégies de stock afin d’assurer une marge de stock d’urgence, plus particulièrement pour les médicaments importants (voir le Tableau d’annexe 2.A.1).
Alors que la « gestion au plus juste » (lean management) a été critiquée pendant le COVID‑19, elle permet en fait aux laboratoires de s’adapter rapidement aux perturbations, en particulier parce qu’elle décentralise la prise de décision et favorise l’amélioration continue des procédés de production en coopération étroite avec les fournisseurs (Birkie, 2016[110]). Il ne s’agit pas de se passer de stock, mais de créer des chaînes d’approvisionnement efficaces (Choi et al., 2023[109]). Par exemple, la gestion au plus juste a été essentielle pour permettre à Moderna de créer les nouvelles chaînes d’approvisionnement du vaccin à ARN messager au moment du COVID‑19 (Mixson, 2023[111]). Cela étant dit, il est important que les laboratoires revoient régulièrement leurs stratégies afin de garantir des stocks adéquats pour assurer la continuité de leur activité en temps normal, sachant que d’autres stratégies de gestion des risques sont nécessaires en cas de crise sanitaire majeure.
La mondialisation intensive des chaînes d’approvisionnement en produits médicaux et la pression croissante exercée pour obtenir des gains d’efficience et faire baisser les prix des produits pharmaceutiques ont abouti à une réduction des niveaux de stock des laboratoires. Les variations saisonnières ou imprévues de la demande sont en principe anticipées par les fabricants, et des systèmes de gestion régulière des risques par les acteurs de la chaîne d’approvisionnement peuvent être efficaces pour faire face à une demande imprévisible à petite ou moyenne échelle. Or, dans diverses situations (ex. changement soudain de recommandations cliniques, crise de santé publique, etc.), la demande de certains produits essentiels peut augmenter considérablement et en très peu de temps. Une collaboration étroite et rapide entre les laboratoires et les autorités nationales est essentielle pour assurer l’approvisionnement continu en médicaments essentiels.
Assurer une constitution de stocks coordonnée et efficace en collaboration avec les laboratoires
La constitution de stocks de médicaments essentiels et autres produits médicaux est de plus en plus utilisée en gestion des risques pour atténuer les effets de hausses soudaines de la demande et/ou de perturbations causées par des ruptures dans les chaînes d’approvisionnement. Généralement, les variations saisonnières ou imprévues de la demande à petite ou moyenne échelle sont gérées par les laboratoires. Cependant, face à des hausses de la demande de plus grande ampleur en situation de crise sanitaire, des politiques nationales de gestion des risques sont nécessaires (OCDE, 2021[112]).
Les pays de l’OCDE ont mis en œuvre des systèmes nationaux de constitution de réserves, dont le champ d’application, les objectifs, la gouvernance et les dispositifs de financement varient (voir à l’annexe A quelques exemples des pays suivants : Australie, Canada, Colombie, Corée, Espagne, États-Unis et Suisse ; et à l’Encadré 2.5 l’examen des systèmes en place ou prévus de constitution de réserves dans le contexte de la résistance aux antimicrobiens dans l’UE). La gestion des réserves peut être la responsabilité des autorités de santé publique, des laboratoires ou des deux. Lorsque la constitution de stocks est entièrement gérée par les pouvoirs publics et financée sur fonds publics, les autorités sanitaires à différents échelons (fédéral, régional et local) sont responsables de sélectionner et d’acheter les produits essentiels. C’est le cas au Danemark, en Lituanie, en Norvège, au Portugal et en Slovénie en ce qui concerne la constitution de stocks d’antibiotiques contre la résistance aux antimicrobiens. Lorsque le maintien de stocks exigés par les pouvoirs publics relève de la responsabilité d’entreprises privées, il peut s’agir de stocks physiques appartenant à des entités privées (les titulaires d’autorisation de mise sur le marché et/ou les grossistes doivent augmenter leurs stocks jusqu’à un certain niveau) ou de réserves préalablement organisées avec les entreprises. On observe le premier cas en France et en Finlande, et le deuxième en Hongrie et en Islande. Des configurations mixtes entre les secteurs public et privé existent aux États‑Unis, en Australie, en Belgique et en Pologne (Commission européenne, 2022[113] ; Australian National Audit Office, 2021[114] ; Congressional Research Service, 2023[115]).
Tous les systèmes de gouvernance des stocks doivent intégrer les stratégies des fabricants et celles des pouvoirs publics pour garantir des réserves médicales équilibrées, efficaces et durables. Aussi, les politiques de constitution de stocks obligatoires doivent prendre en compte les incitations et les limites des fournisseurs pour éviter de faire peser un fardeau excessif sur les fabricants et d’accroître ainsi le risque de pénuries. Les pays assurent différemment le respect de leurs obligations par les entreprises. En Finlande, par exemple, les fabricants qui doivent stocker des produits sont rémunérés directement ou indemnisés par le biais d’une majoration des prix. En France, en revanche, les entreprises qui ne respectent pas les réglementations sont passibles d’amendes (Commission européenne, 2022[113]).
Les chocs extrêmes de demande ont mis à rude épreuve les stocks gérés et financés par les pouvoirs publics. La Réserve stratégique nationale aux États-Unis (Strategic National Stockpile – SNS) et la Réserve médicale nationale en Australie (National Medical Stockpile – NMS) sont deux stratégies de constitution de stock national resposant essentiellement sur une gestion des stocks par les autorités publiques11 (voir l’annexe A pour en savoir plus sur ces systèmes). Il est ressorti des évaluations de la performance des deux dispositifs pendant la pandémie de COVID‑19 que des objectifs étroits de constitution de stock limitaient la mise en œuvre de plans préétablis pendant la crise (Australian National Audit Office, 2021[114] ; Congressional Research Service, 2023[115]). La coordination avec les parties prenantes a également été considérée comme un enjeu majeur pour le bon fonctionnement de la SNS et de la NMS. Dans le cas de la NMS, un audit public a suggéré que les autorités sanitaires effectuent des exercices réguliers de déploiement et que les plans de déploiement reposent sur une analyse stratégique des risques, en coordination avec les parties prenantes concernées. L’évaluation du système américain par Handfield et al. (2020[116]) observe des déficiences structurelles au regard de la mobilisation des parties prenantes à la fois de l’offre et de la demande. Par manque de veille de marché et d’informations sur les capacités et les problèmes d’approvisionnement, la SNS a eu de grandes difficultés à se procurer les produits essentiels. Parallèlement, l’absence de prévisions stratégiques avec les utilisateurs (ex. les hôpitaux et autres prestataires de soins de santé) et de suivi par codes à barres pour la gestion des stocks l’a empêchée d’anticiper les pénuries et autres besoins d’approvisionnement. La viabilité financière des réserves nationales a par ailleurs été mise en doute, en particulier en comparant les besoins pour remédier à un large éventail de crises avec les ressources disponibles. L’enveloppe budgétaire de la SNS était de 845 millions USD en 2022, mais les projections de l’État en 2019 indiquaient qu’il faudrait dépenser 1.04 milliard USD pour garantir des stocks pour l’anthrax et la variole seuls (Congressional Research Service, 2023[115]). La hiérarchisation des produits essentiels à stocker et les rotations de stocks peuvent contribuer à une application plus efficace de cette option.
La Suisse utilise un système de stock tournant obligatoire pour les produits essentiels, lesquels comprennent des médicaments divers : anti‑infectieux, analgésiques, certains vaccins et des médicaments vétérinaires. Les autorités publiques déterminent les produits et les volumes à stocker, mais les stocks sont maintenus par des entreprises privées qui en sont propriétaires. L’Office fédéral pour l’approvisionnement économique du pays (OFAE) peut ordonner la libération des stocks privés en cas de pénurie. Pendant les premiers mois de la pandémie de COVID‑19, l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), en association avec l’OFAE, a élaboré une stratégie de hiérarchisation des priorités pour la répartition des médicaments essentiels aux hôpitaux confrontés à des pénuries. Cette stratégie a également permis un meilleur suivi des stocks disponibles et de la actuelle. Après la première vague de 2020, l’OFSP a dressé un catalogue de 30 principes actifs d’intérêt dans le contexte de la pandémie. Un suivi hebdomadaire strict des stocks, des livraisons et de la demande de ces produits a été mis en place. Ces stocks tournants ont été considérés comme une stratégie efficiente et efficace pour remédier aux pénuries pendant le COVID‑19. Les audits publics ont toutefois relevé un manque de coordination internationale et de surveillance du marché mondial, deux domaines d’amélioration clés (Office fédéral de la santé publique, 2022[117]).
En juillet 2023, l’Australie a imposé de nouvelles obligations de stock minimum pour les entreprises. Cette mesure concerne avant tout les médicaments à bas prix sujets à des pénuries plus fréquentes. Les fabricants de certains médicaments sont tenus d’avoir quatre ou six mois de stock dans le pays. L’État a facilité l’investissement du secteur dans la mise en conformité avec ces obligations au moyen d’augmentations de prix exceptionnelles le 1er octobre 2022 et de « prix plancher » pour protéger les médicaments à bas prix. Les prix des médicaments à stocker ne seront pas réduits et les prix sortie d’usine approuvés ne baisseront pas au-dessous de 4 AUD par présentation (Pharmaceutical Benefits Scheme, 2023[118]). Un examen de l’efficacité des obligations de stock minimum est prévu 24 mois après leur entrée en vigueur.
La viabilité et l’efficacité des dispositifs de constitution de stock bénéficieraient probablement d’une coopération internationale accrue et d’initiatives conjointes. L’augmentation des volumes de stocks nationaux ou infranationaux de produits médicaux essentiels pourrait être contre‑productive et entraîner des pénuries de ces produits pour un usage normal, la flambée des prix et le gaspillage des stocks inutilisés. La constitution de stock au niveau d’un établissement individuel (ex. un hôpital) peut aussi être problématique, comme l’a illustré la pandémie de COVID‑19. Une étude menée en 2021 sur la sécurité sanitaire mondiale constate que, parmi les pays de l’OCDE, seuls le Chili, le Costa Rica et le Luxembourg12 n’ont fourni aucune preuve de la constitution d’une réserve pour les contre‑mesures médicales (GHS, 2021[119]). Par conséquent, la coopération internationale peut contribuer à atténuer les inefficacités de ces dispositifs, en groupant les achats de stock et en coordonnant une répartition plus rationnelle et équitable des ressources entre les pays conformément à des directives préétablies. Le mécanisme créé pour les contre‑mesures médicales en Europe est un bon exemple de constitution de stock coordonnée (voir le chapitre 3).
Encadré 2.5. Examen des systèmes de constitution de stock en place ou prévus dans l’UE, dans le contexte de la résistance aux antimicrobiens (RAM)
En vue d’éclairer une étude de faisabilité sur la constitution de stocks d’antimicrobiens contre la résistance aux antimicrobiens (RAM), une étude commandée par HERA et publiée en septembre 2022 examine les systèmes actuels et prévus de constitution de stocks à l’échelon des États membres et à celui de l’UE, ainsi que d’autres systèmes de constitution de stocks pertinents plus généralement (Commission européenne, 2022[113]). Dans une enquête portant sur les antimicrobiens réalisée par le Groupe de travail « Point de contact unique concernant les pénuries de médicaments » de l’Agence européenne des médicaments (EMA), 13 des 20 pays de l’UE et de l’AELE répondants font état d’une réserve nationale comprenant des antimicrobiens (y compris des produits finis et/ou principes actifs). Les conclusions sont résumées ci‑après et dans le Tableau 2.3, mais le rapport fait observer que l’analyse des stocks publics et privés est limitée par un manque de transparence.
Modèle de gouvernance
Réserve physique gérée par les autorités publiques et entièrement financée sur fonds publics (nationaux) : Danemark, Lituanie, Norvège, Portugal, Slovénie
Réserves physiques privées (l’obligation d’accroître leurs stocks jusqu’à un certain niveau pèse sur les titulaires de l’autorisation de mise sur le marché et/ou les grossistes) : France, Finlande, Pays-Bas
Réserves préorganisées : Hongrie, Islande
Système de gouvernance des stocks mixte (réserves publiques et/ou privées et/ou préorganisées) : Belgique, Pologne, Suède
Tableau 2.3. Présence et modèle de gouvernance de la réserve antimicrobienne nationale dans 20 pays de l’UE/AELE
Les autorités sanitaires nationales gèrent les réserves dans la majorité des pays ; le Danemark et la Suède font également état de réserves régionales ; quelques pays (Autriche, Finlande et Norvège) font état de réserves au niveau des hôpitaux.
Dispositifs de financement/remboursement
Il ressort des données d’enquête limitées sur les dispositifs de financement que les stocks physiques du secteur public sont entièrement financés sur fonds publics. Pour les systèmes gérés par des entités privées, dans certains cas l’État rembourse directement les entreprises ou indemnise les payeurs en imposant des prix plus élevés (Finlande). En France, aucune indemnisation n’est prévue pour la constitution obligatoire de stocks et les entreprises qui ne se plient pas à leurs obligations à cet égard sont passibles d’amendes.
Gestion des stocks
Pour éviter le gaspillage et assurer l’efficacité de la gestion des stocks, la plupart des pays pratiquent les rotations de stock. Les médicaments approchant de leur date de péremption sont réintroduits sur le marché par les grossistes ou transférés directement aux hôpitaux. Dans le cas de réserves publiques, la pratique de dons de médicaments à des pays tiers est également signalée. Les réserves privées ont tendance à être réintroduites dans la chaîne d’approvisionnement commerciale par rotation et les volumes exigés varient selon le pays.
Des analyses plus générales des systèmes de stock inclus dans le rapport estiment également l’inventaire stocké par d’autres acteurs de la chaîne de valeur commerciale des antibiotiques. Les pharmaciens stockeraient généralement environ une à quatre semaines d’antibiotiques, les grossistes un mois, les laboratoires environ 60 à 90 jours selon la demande attendue, les installations de remplissage et de finition environ trois mois de principes actifs et les fabricants de principes actifs environ un mois d’intrants (Commission européenne, 2022[113]).
Source : adapté de Commission européenne, (2022[113]), HERA AMR feasibility study on stockpiling, https://op.europa.eu/en/publication-detail/-/publication/712bbfff-801e-11ed-9887-01aa75ed71a1.
On manque d’informations publiques sur le coût de la constitution de stocks. Aux États-Unis, le Congressional Research Service estime que le budget annuel pour le système national de constitution de stock et le projet BioShield13 s’élevait à environ 1.7 milliard USD (environ 5 USD par habitant) en 2021 sans tenir compte du budget supplémentaire dégagé pour faire face au COVID‑19 (Congressional Research Service, 2023[115]). Une proportion seulement des médicaments stockés sera distribuée au système de santé des États-Unis, tandis que d’autres seront conservés en cas d’événements exceptionnels et ne seront peut-être jamais utilisés. En Australie, le National Audit Office estime la valeur des produits dans le stock national en 2019 à 123.1 millions AUD (85.5 millions USD ou 3.4 USD par habitant) (Australian National Audit Office, 2021[114]). Une étude universitaire sur les aspects économiques de la constitution de stocks d’équipements de protection individuelle (EPI) aux États-Unis observe que l’achat de stocks d’EPI est bien moins coûteux que l’achat à prix fort pendant une pandémie. En s’appuyant sur les prix des EPI observés avant et pendant la pandémie de COVID‑19, les auteurs estiment que l’achat anticipé d’un stock adéquat d’EPI à des prix hors pandémie coûterait 17 % seulement du montant à payer aux « prix pandémie » observés et que le maintien du stock serait plus économique que les achats en temps réel, même si ce stock n’était pas nécessaire pendant encore 35 ans (Dow, Lee et Lucia, 2020[120]).
Les données probantes sur le rapport coût-efficacité de la constitution de stocks sont encore plus difficiles à obtenir. Plans-Rubio (2020[121]) s’est penché sur le rapport coût-efficacité de plusieurs stratégies de préparation, y compris sur le stockage de vaccins, de traitements antiviraux et de respirateurs. Il mentionne plusieurs difficultés d’estimation du rapport coût-efficacité, notamment l’imprévisibilité de la virulence et de l’infectiosité du prochain pathogène pandémique et la nécessité de formuler un grand nombre d’hypothèses pour prendre ces incertitudes en compte. D’autre part, l’efficacité des vaccins stockés sur le pathogène circulant ne peut pas être connue à l’avance (Plans-Rubió, 2020[121]). Un autre document concis observe que le rapport coût-efficacité marginal de la constitution d’un stock de vaccins contre le pneumocoque pour prévenir les infections bactériennes secondaires (surtout les infections à Streptococcus pneumoniae) pendant les précédentes pandémies de grippe dépend fortement du coût de remplacement du stock (Dhankhar, Dasbach et Elbasha, 2009[122]).
Tirer parti des technologies numériques pour améliorer la flexibilité et l’agilité des chaînes d’approvisionnement
Bon nombre de publications soulignent le rôle important des technologies numériques dans l’amélioration de la résilience des chaînes d’approvisionnement (Ivanov, Blackhurst et Das, 2021[123]). Les technologies numériques aident les entreprises à accroître leurs capacités dynamiques, notamment leur flexibilité et leur agilité, mais aussi à améliorer la visibilité de la chaîne d’approvisionnement, comme indiqué à la section 2.1.1. Par exemple, les technologies à base d’IA permettent de fonder la prise de décision sur des données en temps réel pour réagir rapidement aux perturbations. La visibilité et la coordination en temps réel sont améliorées et les capacités d’adaptation ainsi développées contribuent à la résilience des chaînes d’approvisionnement (Belhadi et al., 2021[124]). L’analytique des données massives et les chaînes de blocs sont deux autres technologies numériques mentionnées pour améliorer la visibilité dans la chaîne d’approvisionnement et la détection précoce des perturbations et des variations de la demande. Plus simplement, le recours aux informations numériques sous forme d’e‑notices peut faciliter le mouvement rapide des produits aux frontières vers les zones dans le besoin (voir la section 2.2.1 Coopération et flexibilité en matière de réglementation). L’utilisation des technologies numériques pour assurer la résilience des chaînes d’approvisionnement suppose des méthodes harmonisées de gouvernance des données de santé tout au long de la chaîne.
Ces technologies peuvent aussi bénéficier aux organismes de santé nationaux ou internationaux. Pendant la pandémie de COVID‑19, l’Organisation panaméricaine de la santé a mis en œuvre deux solutions d’IA dans son infrastructure de planification pour faciliter l’achat rapide de produits médicaux par les États membres, y compris de vaccins contre le COVID‑19. La première plateforme facilitait l’achat de produits stratégiques en automatisant la procédure de demande de commande, tandis que l’autre produisait les avis d’expédition (PAHO, 2023[125]). La stratégie de hiérarchisation des priorités en matière d’innovation vaccinale (Vaccine Innovation Prioritisation Strategy – VIPS), une collaboration entre Gavi, l’OMS, la Fondation Bill et Melinda Gates, le Fonds des Nations Unies pour l’enfance (UNICEF) et PATH (anciennement le « programme pour des technologies appropriées en santé »), examine l’utilisation des codes à barres sur les vaccins et la faisabilité de leur mise en œuvre. La gestion automatisée des stocks et des inventaires a été mise en avant comme exemple d’utilisation possible à la réunion de consultation de l’industrie du vaccin (Vaccine Industry Consultation 2023) qui s’est tenue en septembre 2023 (UNICEF, 2023[126]).
Le déploiement des technologies numériques dans le secteur de la santé est en cours, porté par des entreprises innovantes. Des problèmes de réglementation se posent néanmoins, au sujet desquels les pouvoirs publics peuvent intervenir, notamment en ce qui concerne la transmission et le partage de données. Les données des chaînes d’approvisionnement sont moins sensibles que les données de santé des patients et sont pourtant soumises à des réglementations et des normes d’une frontière à l’autre. La sécurité et l’interopérabilité des échanges de données nécessitent des environnements réglementaires appropriés à l’échelon national comme international Les réglementations propres à la santé sont certes censées améliorer la traçabilité des médicaments (ex. la loi sur la sécurité des chaînes d’approvisionnement des médicaments aux États-Unis), mais la facilitation des échanges de données le long de la chaîne d’approvisionnement pourrait également contribuer à la résilience. L’alignement sur la Recommandation du Conseil de l’OCDE sur la gouvernance des données de santé (2016[127]) est possible et les pouvoirs publics de chaque pays pourraient également s’atteler à harmoniser les politiques et les normes relatives aux données de santé sur l’ensemble de leurs chaînes d’approvisionnement. L’harmonisation internationale de la gouvernance des données de santé conformément à la Recommandation du Conseil de l’OCDE est elle aussi possible pour permettre la collaboration transnationale des chaînes d’approvisionnement.
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Annexe 2.A. Les bonnes pratiques pour l’industrie définies par l’EMA
Les pénuries de médicaments sont un problème mondial complexe faisant intervenir une multitude d’acteurs des chaînes d’approvisionnement. En février 2023, l’Agence européenne des médicaments a publié un guide des bonnes pratiques pour l’industrie et la prévention des pénuries de médicaments à usage humain (Good pratices for industry for the prevention of human medicinal product shortages) (2023[128]). Il décrit les rôles et responsabilités des différents acteurs des chaînes d’approvisionnement14 relativement à la prévention et à l’atténuation des pénuries et propose quelques bonnes pratiques. Bien qu’elles aient été définies dans le contexte européen, ces bonnes pratiques sont d’un intérêt mondial. Le Tableau d’annexe 2.A.1 résume les principaux points à retenir de ce document pour les titulaires d’AMM, les fabricants et les grossistes. Les stratégies de prévention proposées visent à traiter les causes profondes des pénuries, à savoir les problèmes de qualité et de fabrication, les hausses imprévues de la demande, les problèmes de réglementation et de distribution. Il est important de reconnaître, cependant, qu’il n’existe pas de méthode universelle et qu’une pénurie pourrait demander la mise en œuvre de plusieurs stratégies.
Tableau d’annexe 2.A.1. Rôles et responsabilités respectifs des acteurs de la chaîne d’approvisionnement, relativement aux pénuries de médicaments en Europe
Résumé des informations contenues dans le guide de bonnes pratiques pour l’industrie et la prévention des pénuries de médicaments à usage humain de l’Agence européenne des médicaments
Note : Titulaire AMM = titulaire d’autorisation de mise sur le marché.
Les recommandations résumées dans ce tableau renvoient à une définition générale d’une pénurie, à savoir « une pénurie d’un médicament à usage humain ou animal se produit lorsque l’offre ne satisfait pas la demande à l’échelon national ».
Source : Résumé des recommandations dans (EMA, 2023[128]), Guidance for industry to prevent and mitigate medicine shortages, www.ema.europa.eu/en/news/guidance-industry-prevent-mitigate-medicine-shortages.
Notes
← 1. Trois procédures d’obtention d’une autorisation de mise sur le marché sont prévues dans l’UE. La procédure centralisée est obligatoire pour toutes les nouvelles substances actives dont l’indication thérapeutique est le traitement de certaines affections (cancer, diabète, maladies neurodégénératives, maladies virales et auto‑immunes) ainsi que pour les médicaments issus de procédés biotechnologiques, les médicaments de thérapie innovante et les médicaments orphelins. Elle peut aussi être utilisée volontairement pour d’autres produits. Par conséquent, presque tous les produits contenant de nouvelles substances actives sont approuvés selon cette procédure (environ 80 par an). Cependant, la grande majorité des autorisations sont octroyées à l’échelon national selon des procédures décentralisées ou, dans un petit nombre de cas, selon la procédure de reconnaissance mutuelle (généralement plus de 1 000 produits par an). Ces procédures concernent principalement les médicaments génériques ou les demandes similaires (799 procédures en 2020). Voir https://health.ec.europa.eu/system/files/2023-05/mp_ia_revision-pharma-legislation_annex_5_en.pdf.
← 2. Dans les pays de l’UE, 8 % des causes signalées de pénuries citaient des problèmes de distribution comme cause fondamentale de pénuries (Jongh et al., 2021[20]).
← 3. Voir le document de synthèse du PGEU : www.pgeu.eu/wp-content/uploads/2020/08/PGEU-Statement-on-the‑potential-use‑of-the‑EMVS-to-monitor-shortages.pdf.
← 4. La mise en œuvre a été progressive, avec différentes dates d’entrée en vigueur de l’obligation de placer les supports d’IUD dans les dispositifs médicaux et les dispositifs de DIV : le 26 mai 2021 pour les implantables et dispositifs de classe III, le 26 mai 2023 pour les dispositifs de classe IIa et IIb, le 26 mai 2023 pour les dispositifs de diagnostic in vitro de classe D, le 26 mai 2025 pour les dispositifs de classe I, le 26 mai 2025 pour les dispositifs de diagnostic in vitro de classes C et B et le 26 mai 2027 pour les dispositifs de diagnostic in vitro de classe A.
← 5. Le Conseil international d’harmonisation des exigences techniques relatives aux produits pharmaceutiques à usage humain (ICH), instauré en 1990, réunit les représentants des autorités de réglementation et de l’industrie pharmaceutique. Il élabore des orientations pour améliorer la qualité et la sécurité du développement pharmaceutique ainsi que leur réglementation, dans le but d’harmoniser les pratiques et les règles actuelles.
← 6. Certificat de conformité aux monographies de la pharmacopée européenne (CEP). L’analyse concernait environ 550 principes actifs entrant dans la production de génériques en Europe.
← 7. Le système de codage GS1 a été préféré aux codes QR en tenant compte des avis des acteurs de l’industrie. Les codes GS1 ont été utilisés pour la production, la distribution et le contrôle dans l’industrie pharmaceutique, alors qu’aucun précédent n’a été créé dans le cas des codes QR. L’adoption de codes QR, nécessitant des modifications dans la conception des produits, a été jugée trop coûteuse en moyens financiers et en temps.
← 8. Les notices produit contiennent des informations scientifiques sur le bon usage des médicaments délivrés sur ordonnance, et sont principalement utilisées par les professionnels de santé. Les produits injectables utilisés par les patients contiennent toujours un exemplaire imprimé de la notice produit.
← 9. Les lignes directrices de l’OMS (annexe 4) relatives à l’échantillonnage de produits pharmaceutiques et produits assimilés exigent le traitement égal des dons de sang et de plasma, même si seul le plasma est fabriqué.
← 10. Dans les pays européens, l’indemnisation prend la forme d’une indemnité forfaitaire correspondant généralement au salaire minimum dans le pays concerné. Aux États-Unis, les régimes d’indemnisation sont plus flexibles.
← 11. Dans le cas des États‑Unis, les stocks gérés par les vendeurs représentent 10 % des contrats actuels de la SNS et sont directement financés par la SNS. Ces stocks seraient particulièrement utiles pour maintenir un système de rotation, ce qui évite le stockage de médicaments périmés et le gaspillage (ASPR, s.d.[131]).
← 12. Compte tenu de l’évaluation par l’OCDE des mesures mises en place par le Luxembourg face à la pandémie de COVID‑19, le pays s’attelle actuellement à mettre en place un système d’approvisionnement et de stockage de produits médicaux critiques. Le projet a été approuvé par le Conseil de gouvernement et un projet de loi devrait être présenté au premier trimestre de 2024 [selon une communication avec un expert du pays].
← 13. La SNS comprend des médicaments et vaccins approuvés par la FDA et d’autres contre‑mesures médicales, tandis que le projet Bioshield ajoute 22 produits à la SNS, dont des vaccins contre l’anthrax et la variole et des traitements pour l’anthrax, le botulisme, les substances neurotoxiques, l’irradiation et les brûlures thermiques.
← 14. Les rôles et responsabilités sont décrits pour les acteurs suivants des chaînes d’approvisionnement : titulaires d’autorisation de mise sur le marché, fabricants, distributeurs de gros, autorité compétente nationale, Agence européenne des médicaments, service de santé national, ministère de la Santé, professionnels de santé et associations de patients.