Repenser l'évaluation de la performance des systèmes de santé

Annexe A. Trois décennies d’évaluation des performances des systèmes de santé

Premier aperçu des performances : comparaisons des objectifs des réformes des systèmes de santé dans l’OCDE (1992‑94)

Les années 1980 ont été marquées par des mutations macroéconomiques mondiales, principalement provoquées par les crises de la dette souveraine, la hausse des taux d’intérêt et la baisse des budgets des États. Cette décennie s’est avéré difficile pour le financement public des systèmes de santé. Alors que l’élaboration de politiques publiques s’oriente vers des valeurs d’efficience, de désengagement de l’État, de déréglementation et de privatisation, le modèle de Donabedian (approche de la qualité des soins de santé développée dans les années 1970, qui se concentre sur trois composantes : la structure, le processus et les résultats (Donabedian, 1972[61])) offre aux pouvoirs publics la possibilité de conceptualiser leurs systèmes de santé à l’aide de cadres similaires (Van Olmen et al., 2012[62]). Tandis que les efforts nationaux pour délimiter les systèmes de santé se sont poursuivis, d’autres modèles ont été élaborés, notamment le cadre d’Evans, qui vise à décrire l’organisation structurelle des acteurs au sein d’un système de santé, notamment les prestataires, les patients, les payeurs et les régulateurs publics (Evans, 1983[63]), et celui de Kleczkowski et al., qui entend éclaircir le rôle du financement et d’autres ressources du système de santé dans le maintien de ces relations (Kleczkowski, Roemer et Van Der Werff, 1984[64]).

Dans ce contexte de développement des connaissances sur les modèles de systèmes de santé, les comparaisons relativement stables entre les systèmes de santé font leurs preuves. Les gouvernements qui souhaitent trouver des solutions aux enjeux macroéconomiques du système de santé cherchent pour ce faire à mettre au point une série d’outils stratégiques fondés sur des données empiriques. En tant que forum technique de partage des connaissances, l’OCDE s’avère une enceinte privilégiée pour l’analyse comparative de la gouvernance publique et de la prestation de services, y compris dans le secteur de la santé.

En 1992, l’OCDE publie un premier rapport comparant les systèmes de santé de ses pays membres. Ce document s’intitule La réforme des systèmes de santé. Analyse comparée de sept pays de l’OCDE. En interrogeant sept pays membres sur les réformes menées de 1989 à 1992 dans leur pays, l’OCDE y met en évidence les principales différences macroscopiques entre les structures des systèmes de santé, tout en repérant des similitudes entre un ensemble de « sous-systèmes », ou structures de tiers payant et de prestations. L’OCDE relève plusieurs problèmes auxquels les sept pays sont confrontés au moment de la publication, notamment les écarts qui subsistent en matière d’accès aux services et de protection des revenus lorsque des soins médicaux sont nécessaires. (OCDE, 1992[65])

Un deuxième rapport s’ensuit en 1994, dans lequel l’OCDE examine un total de 17 pays membres. S’appuyant sur le document de 1992, l’OCDE y définit une série de sept modèles de systèmes de santé distincts et y décrit les relations spécifiques entre les contribuables, les prestataires, les patients et les pouvoirs publics. Les modèles sont les suivants :

• le modèle facultatif de dépenses à la charge des patients ;

• le modèle facultatif de remboursement des patients ;

• le modèle public de remboursement des patients ;

• le modèle contractuel facultatif ;

• le modèle contractuel public ;

• le modèle intégré facultatif ;

• le modèle intégré public.

À mesure que les possibilités de comparaisons des pays se sont multipliées, grâce à l’étude de systèmes de santé plus divers, l’OCDE a regroupé les réformes des systèmes en thèmes spécifiques : équité, maîtrise des dépenses/efficience au niveau microéconomique et choix (OCDE, 1994[66]). Cette synthèse des réformes a servi de boîte à outils initiale pour les administrations nationales qui ont pu effectuer les ajustements nécessaires en temps d’incertitude et de contraintes budgétaires à l’échelle macroéconomique. De plus, au niveau international, la transposition des valeurs fondamentales de la gouvernance des systèmes en modèles d’évaluation des systèmes esquisse les grandes lignes de l’élaboration de nouveaux indicateurs visant à évaluer la valeur effective de ces réformes.

Mesurer les « performances » des systèmes de santé : une demande croissante de données plus nombreuses et de meilleure qualité (2000‑02)

Les avantages que présente la comparaison des expériences des systèmes de santé nationaux gagnent en reconnaissance, ce qui conduit à l’élaboration de programmes d’évaluation aux échelles nationale et internationale. Cette évolution est centrée sur la « mesure » de la santé, qui noue un lien théorique entre les processus des systèmes et l’évaluation de la qualité des soins et des résultats en termes de santé.

Au tournant du siècle, dans la lignée des objectifs du Millénaire pour le développement adoptés par l’Organisation des Nations unies, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) publie son Rapport sur la santé dans le monde 2000. Ce dernier, qui fait date, constitue la première synthèse par l’OMS des données sur la mesure des indicateurs des systèmes de santé. L’OMS, lorsqu’elle présente son premier Cadre pour l’évaluation de la performance des systèmes de santé, entend approfondir l’analyse comparative des objectifs et des fonctions des systèmes de santé afin d’extraire des mécanismes d’« amélioration des performances » dans ses États membres. Il convient de noter que les auteurs du rapport cherchent à « innove[r] » en proposant pour la première fois un indice de la performance globale des systèmes de santé nationaux, présentée sous forme de tableau classant les systèmes en fonction de trois grands objectifs, qui sont de « mettre en place des systèmes de santé qui favorisent une amélioration équitable des prestations de santé, répondent aux attentes légitimes des individus et soient financièrement justes » (Organisation mondiale de la santé, 2000[67]). Ces objectifs ont été mis en œuvre grâce à des indicateurs numériques contribuant au calcul de l’indice de la performance globale des systèmes de santé. Ces indicateurs comprennent, entre autres, l’espérance de vie corrigée de l’incapacité, l’égalité dans le domaine de la santé pour ce qui est de la survie des enfants, le niveau d’adéquation aux besoins et la répartition de leur prise en compte (évaluée au moyen d’une enquête, menée auprès d’informateurs clés, sur la dignité, l’autonomie, la confidentialité, la rapidité de la prise en charge, l’accès à des réseaux de soutien social pendant les soins et le choix du prestataire de soins), la répartition équitable de la contribution financière et les résultats en termes d’état de santé.

Si le Rapport sur la santé dans le monde 2000 présente également des synthèses de données sur les fonctions vitales des systèmes de santé et sur les défis complexes de la gouvernance des acteurs et du financement, la transposition des objectifs dans un classement a suscité une grande attention ainsi que des controverses. Certaines critiques pointent le manque de validité apparente des classements ou s’attardent sur des aspects techniques tels que le recours à une modélisation complexe pour pallier l’absence de certaines données (McKee, 2010[68]).

Les pouvoirs publics et leurs partenaires multilatéraux ont cessé de penser les performances des systèmes de santé comme un processus unique de comparaison internationale pour produire et obtenir plutôt des données plus diversifiées, destinées à alimenter les processus nationaux d’évaluation. Une collaboration entre l’OCDE et Santé Canada, le ministère fédéral canadien de la Santé, a abouti au rapport Être à la hauteur en 2002, qui rend compte de la grande diversité des structures des systèmes de santé. Cette publication vise à normaliser la collecte et l’utilisation d’indicateurs à tous les niveaux d’organisation et de prestation des services de santé (2002[69]).

« Ensemble, nous pouvons nous montrer très fiers des réussites de nos divers systèmes de santé. Mais, pour toutes les raisons mentionnées précédemment, chaque nation doit maintenant redoubler d’efforts pour évaluer la performance du système à plusieurs égards. L’évaluation doit porter aussi bien sur l’utilisation appropriée de la médication dans une clinique spécifique, sur les coûts par journée d’hospitalisation dans un ensemble d’hôpitaux dans une région donnée que sur les grands indicateurs de la santé de la population ainsi que sur l’efficacité et l’équité du système dans son entier. Sans cette information et ces indicateurs, les systèmes de santé à travers l’OCDE continueront de présenter des différences qui ont trait davantage à la culture des établissements, à la géographie politique et aux aléas de l’histoire qu’à une conception explicite fondée sur des faits. » (OCDE, 2002, p. 16[69])

Le rapport s’appuie sur la mise en place des cadres internationaux de l’OMS et de l’OCDE, ainsi que sur les cadres nationaux d’évaluation des performances des systèmes de santé en Australie, au Canada, au Royaume-Uni et aux États-Unis. Il distingue quatre dimensions de la performance des systèmes de santé. Ces dimensions sont les suivantes :

• l’amélioration de la santé/les résultats en termes de santé ;

• l’adéquation aux besoins ;

• l’équité ;

• l’efficience.

Le rapport Être à la hauteur marque le passage de la conceptualisation des modèles des systèmes de santé à une comparaison des activités d’évaluation communes aux cadres nationaux et internationaux. Il fait ainsi de l’évaluation des performances un processus qui doit tenir compte de la diversité des sous-systèmes (ce que mentionnaient déjà les rapports de l’OCDE de 1992 et 1994), sans perdre de vue les objectifs communs des systèmes de santé, qui se manifestent dans ces différents sous-systèmes. Cette évolution marque un tournant important : la comparaison des modèles laisse place à celle des indicateurs. Les résultats de santé ne sont plus appréhendés au moyen d’indicateurs fondamentaux, tels que l’espérance de vie, mais au moyen d’indicateurs cliniques propres à telle ou telle pathologie, qui visent à déterminer l’efficience des processus de soins cliniques.

Les progrès réalisés en vue d’améliorer la mesure des ressources, des processus, des produits et des résultats des systèmes de santé coïncident avec le nouvel enjeu de la conceptualisation de la performance des systèmes de santé. Au vu de l’importance croissante de l’élaboration d’indicateurs et d’une plus large disponibilité des données pour les acteurs du système de santé, il convient d’étudier de nouveaux mécanismes d’organisation de ces données.

Définir la « performance » : approfondir le concept de performance des systèmes de santé grâce au programme d’amélioration de la qualité des soins (2000‑06)

Dans les années 1990, la comparaison de l’organisation des systèmes de santé suscite des interrogations sur les liens entre les objectifs des systèmes et les mécanismes d’évaluation des résultats à la lumière de ces objectifs. Comme le soulignent Murray et Frenk (2000[70]) dans un article du Bulletin de l’OMS intitulé « Un cadre pour l’évaluation de la performance des systèmes de santé » (2000), évaluer les différences de performance des systèmes implique de comprendre les différences dans les résultats de santé socialement valorisés qui dérivent de l’organisation des systèmes. Il s’agit notamment de l’amélioration des prestations de santé, de la prise en compte des attentes des individus et de l’équité de la contribution financière.

Après avoir compris comment atteindre ces objectifs, les administrations nationales, les institutions de développement et les institutions multilatérales doivent les traduire en un cadre opérationnel convaincant pour évaluer les performances du système de santé (Murray et Frenk, 2000[70]). Le cadre de Murray et Frenk, qui n’est autre que le cadre d’évaluation des performances des systèmes de santé de l’OMS mentionné plus haut, est le premier à dresser la synthèse des missions et des mesures que doivent mener les systèmes de santé afin d’atteindre leurs objectifs communs. Par exemple, le cadre définit les systèmes de santé en délimitant leur contour par rapport au mesures sanitaires qu’ils appliquent (Murray et Frenk, 2000[70]). Il s’agit des services de santé primaires et cliniques, ainsi que des mesures de santé publique dont l’« intention première » est d’améliorer l’état de santé. D’autres services à caractère social comme l’éducation sont ainsi exclues de la définition, malgré leur profonde incidence sur les résultats de santé.

Partant de ce cadre général, le cadre de l’OMS définit la mesure de la performance comme un procédé d’évaluation de quatre grandes fonctions des systèmes de santé :

• le financement (y compris la perception des recettes, la mise en commun des fonds et les achats) ;

• la prestation de services (de santé, individuels et collectifs) ;

• l’organisation générale

• la création de ressources.

Le cadre d’évaluation des performances des systèmes de santé de l’OCDE et le cadre de l’OMS proposent des approches différentes, mais complémentaires, de la composition des systèmes de santé. En 2001, l’OCDE publie un document de travail rédigé par Hurst et Jee‑Hughes (2001[1]), qui définit l’évaluation de la performance et sa conceptualisation unique dans le cadre des systèmes de santé. La performance, telle que définie pour la première fois par Hurst et Jee‑Hughes, est la mesure dans laquelle le système atteint un ensemble d’objectifs dans le cadre du processus d’évaluation (Hurst et Jee-Hughes, 2001, p. 8[1]). Le cadre proposé par l’OCDE, centré sur ces objectifs, s’appuie sur les idées précédemment développées par Murray et Frenk. Il se rapproche du cadre de l’OMS en ce qu’il transpose les objectifs du système de santé dans des composantes régissant l’évaluation.

Cependant, plusieurs différences sont également notées. Les déterminants sociaux de la santé, comme l’éducation, ne sont pas exclus du cadre de l’OCDE, mais envisagés plutôt comme des facteurs des analyses de frontière. Ils ne sont pas pris en compte dans la comptabilité des dépenses de santé. De plus, le cadre de l’OCDE intègre plusieurs éléments additionnels :

• l’accès en tant que composante de la prise en compte des besoins, et l’équité de l’accès aux services de santé ;

• la transformation des dépenses de santé en objectif intégré de répartition équitable de la contribution financière, et la mention d’un niveau souhaitable de dépenses de santé (fondé sur la valeur de l’efficience macroéconomique soulevée dans le rapport de l’OCDE de 1992) ;

• la décision de ne pas pondérer les objectifs au sein d’un indice, mais de présenter les performances des systèmes de santé au regard de plusieurs dimensions distinctes ;

• les performances du système de santé, à l’exclusion des activités de santé publique et d’autres activités plus vastes de promotion de la santé.

L’élaboration de cadres d’évaluation des performances des systèmes de santé par l’OMS et l’OCDE a jeté les bases des travaux d’évaluation des performances aux échelles nationale et internationale et ouvert la voie à des avancées ultérieures pour ce qui est de l’évaluation des performances au niveau des sous-systèmes. Ainsi, le Bureau régional de l’OMS pour l’Europe (OMS/Europe), dans le cadre de son projet d’outil d’évaluation de la performance pour l’amélioration de la qualité des hôpitaux (Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals) de 2005, a élaboré un cadre propre aux hôpitaux et aux traitements cliniques dispensés dans les établissements de soins tertiaires. Dans le cadre de son modèle théorique, les orientations stratégiques de l’OMS – les anciens objectifs des systèmes de santé – s’articulent autour de quatre « dimensions » de la performance à l’échelle du sous-système hospitalier : l’efficacité clinique, l’efficience, l’orientation du personnel et la gouvernance participative (Veillard et al., 2005[71]). Ces dimensions sont complétées par deux perspectives transversales : la sécurité et « le patient au centre des soins ».

Les dernières années de cette phase sont caractérisées par une plus grande attention portée au programme d’amélioration de la qualité des soins de santé. Étant donné qu’un plus grand nombre d’acteurs de la santé et de structures de soins sont associés à l’évaluation des performances dans le contexte de l’amélioration interne de la qualité, les administrations nationales et les institutions multilatérales disposent d’un plus grand nombre de sources de données. Compte tenu de la variété des nouvelles idées qui apparaissent dans les différents systèmes de santé concernant l’élaboration d’indicateurs, les efforts déployés au niveau international pour organiser cette évolution commencent à prendre forme dans les années suivant la publication des cadres internationaux d’évaluation de la performance. À l’OCDE, le projet d’indicateurs de la qualité des soins de santé (HCQI) intègre un groupe d’experts représentant 23 États membres soutenu par le Fonds du Commonwealth. L’objectif de ce projet consiste alors à définir un cadre conceptuel aux dimensions de la qualité des soins de santé que les administrations nationales doivent mesurer. Le projet, lancé en 2001, vise à tirer parti des progrès réalisés depuis la première proposition de cadre plus général d’évaluation des performances des systèmes de santé formulée par l’OCDE. Kelley et Hurst (2006[2]), présentent, pour le compte de l’OCDE, le sous-cadre applicable à la dimension « Qualité » du Cadre de performance des systèmes de santé auquel s’intéresse le projet HCQI (voir Graphique A A.1).

Graphique A A.1. Proposition de cadre conceptuel pour le projet HCQI de l’OCDE (2001)

Source : Kelley et Hurst (2006[2]) “Health Care Quality Indicators Project: Conceptual Framework Paper”, https://doi.org/10.1787/440134737301.

Il convient de noter que le Projet présente la notion de « besoins de soins de santé ». À l’intersection des programmes de gestion des performances et d’amélioration de la qualité, la proposition d’indicateurs portant à la fois sur les objectifs du système de santé (notamment l’efficience, la sécurité et la prise en compte des besoins/l’approche centrée sur la personne) et sur les besoins des patients tout au long de leur vie (comme la volonté de rester en bonne santé, d’aller mieux, de vivre avec la maladie/le handicap ou de se préparer à la fin de vie) permet d’intégrer, pour la première fois, le point de vue du patient à la planification du système de santé.

En outre, le cadre conceptuel du projet HCQI expose sa conception du cycle de vie de l’évaluation et de l’amélioration des performances des systèmes de santé. Au fondement d’un système de santé figurent la conception, la stratégie et le contexte qui le sous-tendent. La performance intervient ainsi à un niveau ultérieur ; elle permet d’évaluer la conception du système de santé en cherchant un équilibre entre la qualité des soins, l’accès aux services de santé et les coûts liés aux dépenses de santé. De par ses effets directs sur la santé des patients et sa contribution indirecte à l’amélioration des déterminants de la santé en dehors du système de soins, la performance du système de santé prend tout son sens dans le cadre conceptuel du projet HCQI en tant qu’élément jouant un rôle d’intermédiaire entre la conception du système et les résultats en termes de santé.

En 2006, l’OCDE détaille le cadre conceptuel du projet HCQI et propose divers sous-domaines susceptibles d’être pris en compte à d’autres étapes de la prestation de services de santé. Dans une publication pour l’International Journal for Quality in Health Care, Arah et al., (2006[6]) qui représentent l’OCDE et les partenaires universitaires, ajoutent des questions d’orientation relatives à chaque domaine du cadre conceptuel du projet HCQI. Ils mentionnent d’autres dimensions concernant la conception et le contexte du système de santé, les déterminants de la santé non liés aux soins et l’état de santé.

Parmi les nombreuses dimensions explorées dans les cadres nationaux d’évaluation des performances, l’OCDE n’inclut au sien qu’un ensemble choisi de dimensions. Cependant, le cadre conceptuel du projet HCQI et le programme d’amélioration de la qualité des soins, plus vaste, brossent un portrait plus fidèle du rôle de la performance, à mi-chemin entre le processus de conception d’un système et les résultats de santé.

Mettre en pratique l’évaluation de la « performance » : renforcer le lien entre les indicateurs et les actions mises en œuvre dans les systèmes de santé (2015‑16)

Près d’une décennie après l’élaboration d’indicateurs de la qualité des soins de santé par les acteurs multilatéraux, les administrations nationales et le monde scientifique, le cadre d’évaluation des performances des systèmes de santé de l’OCDE, élaboré dans le cadre du projet HCQI, a porté son attention à l’exploitabilité des comparaisons internationales de la qualité des soins de santé. En 2015, le Groupe d’experts de l’OCDE sur les indicateurs de qualité des soins de santé, dirigé par Carinci et al. (2015[3]) a cherché à modifier les éléments HCQI du cadre général de l’OCDE afin de répondre à l’évolution des besoins en matière de politiques publiques et de vérifier que les indicateurs sont des outils suffisamment fiables pour contribuer à la prise de décisions.

Par le biais d’une méthode Delphi modifiée et d’une réunion de consensus, Carinci et al. (2015[3]) ont appliqué un ensemble de critères visant à évaluer l’efficacité des indicateurs HCQI dans le cadre des collectes de données sur l’amélioration de la qualité des soins de santé, ainsi qu’à cerner les lacunes pour approfondir la recherche et le développement.

Les recommandations issues du panel Delphi et de la réunion de consensus ont mis en évidence les modifications à apporter au cadre conceptuel plus général de l’OCDE, ainsi qu’une redéfinition des indicateurs actuels du projet HCQI au regard de nouvelles dimensions. Carinci et al. ont décrit comme suit la structure révisée du cadre dans un article publié dans l’International Journal for Quality in Health Care :

« Il a été convenu d’apporter des modifications mineures à la structure initiale : la formulation “rester en bonne santé” a laissé place à la “prévention primaire/secondaire” afin de mieux faire la distinction avec la catégorie “vivre avec la maladie ou le handicap – soins de longue durée”, [et] les catégories “expériences individuelles des patients” et “soins intégrés” ont été incluses dans le thème “adéquation aux besoins”, afin d’ouvrir la voie à l’élaboration de futurs indicateurs. » (Carinci et al., 2015[3])

Le graphique A.2 présente le cadre révisé. Les résultats de l’exercice de redéfinition prévoient une réduction sensible du nombre d’indicateurs HCQI à intégrer à la collecte des données du projet HCQI à partir de 2015. Si les indicateurs relatifs aux soins primaires, aux soins cardiaques aigus et à la santé mentale apparaissai ent en tête des priorités de l’OCDE dans les documents du HCQI datés de 2005‑06, plusieurs de ces indicateurs ont été supprimés de la collecte de données ultérieure dans le cadre de l’exercice. En outre, le processus habituel de collecte de données du projet HCQI n’intègre pas les indicateurs portant sur les maladies transmissibles (tels que les indicateurs des bénéficiaires des vaccinations contre la diphtérie, le tétanos et la coqueluche, la rougeole, l’hépatite B et la grippe pour les populations pour lesquelles le vaccin est recommandé) ou sur la prise en charge des cancers (comme les indicateurs relatifs à la mortalité due au cancer du sein, au cancer du col de l’utérus ou au cancer colorectal).

Graphique A A.2. Cadre révisé de l’OCDE sur la mesure de la performance

Source : d’après Carinci et al. (2015[3]), Towards actionable international comparisons of health system performance: Expert revision of the OECD framework and quality indicators, http://dx.doi.org/10.1093/intqhc/mzv004.

Malgré la baisse du nombre d’indicateurs, l’exercice permet d’évaluer clairement les indicateurs en tant qu’outils d’appréciation des systèmes de santé, dans le cadre d’efforts nationaux plus vastes visant à lutter contre les principaux frais de santé publique relatifs à certaines affections. L’intégration de ces indicateurs validés au projet HCQI de l’OCDE rend possibles les collaborations entre les organisations multilatérales, les administrations nationales, le monde universitaire et les acteurs de la société civile. De tels partenariats permettent de consolider les efforts de collecte de données et de traduire ces données par des mesures concrètes.

Repenser la « performance » : approche centrée sur le patient, chocs et mégatendances (2017‑22)

Les défis auxquels font face les systèmes de santé poursuivent leur mutation. Alors que les gouvernements des États membres sont confrontés à l’évolution du poids de la santé au regard des changements démographiques, de l’évolution des intérêts politiques et des préoccupations socioéconomiques et environnementales, la conceptualisation, la mesure et la capacité à mettre en œuvre l’évaluation des performances des systèmes de santé continuent d’être examinées.

L’intégration des populations bénéficiant des systèmes de santé à l’évaluation des performances est un élément clé de cette évolution. Un cadre entièrement nouveau, présenté par Newton-Lewis et al. (2021[72])a cherché à caractériser les systèmes de santé en tant que systèmes adaptatifs complexes, c’est-à-dire des systèmes dont les multiples acteurs sont organisés de manière indépendante tout en collaborant en vue de produire de bons résultats de santé aux échelles individuelle et collective. Alors que l’évaluation traditionnelle des performances des systèmes de santé accorde une grande importance à ce dernier élément et voit dans le processus de mesure un outil isolé permettant d’amorcer une action, le cadre conceptuel des systèmes adaptatifs complexes favorise a contrario les liens entre la mesure et les directives « de mise en œuvre » telles que les incitations et le soutien stratégique visant à donner aux individus et aux organisations les moyens d’agir sur les systèmes de santé. L’approche directive de la gouvernance des systèmes de santé étant délaissée, l’évaluation des performances est davantage perçue comme un outil permettant de soutenir des mesures judicieusement ciblées au sein des systèmes de santé. Ces dernières visent à améliorer la qualité des soins à l’initiative de la population.

Au niveau de l’action publique internationale, l’évaluation des performances s’adapte également pour refléter les besoins des personnes qui composent les systèmes de santé et y contribuent. Lors de la Réunion ministérielle de l’OCDE sur la santé de 2017, les ministres de la Santé des pays membres ont confié à l’OCDE un mandat précis afin que l’Organisation soutienne le développement de systèmes de santé centrés sur le patient dans l’ensemble de l’Organisation. Malgré les efforts déployés par les systèmes de santé en vue d’accroître la qualité des soins et d’améliorer les résultats de santé, les ministres ont relevé des inégalités persistantes, une augmentation des affections chroniques et une progression des facteurs de risque socioéconomiques et environnementaux pour la santé (OCDE, 2017[14]). La Réunion ministérielle a abouti à une Déclaration commune contenant trois appels à l’action : promouvoir des systèmes de santé de qualité pour tous, adapter les systèmes de santé aux nouvelles technologies et à l’innovation et recentrer les systèmes de santé sur la personne tout en encourageant le dialogue et la coopération internationale. En réponse au troisième point d’action à mener, l’OCDE propose un cadre pour des systèmes de santé centrés sur la personne dans sa publication Health for the People, by the People : Building People‑Centred Health Systems (2021). Dans le cadre de l’OCDE et dans le tableau de bord qui en résulte, les indicateurs générés à partir des Statistiques de l’OCDE sur la santé, des Enquêtes européennes sur la qualité de vie et des Enquêtes internationales sur les politiques de santé du Fonds du Commonwealth ont été regroupés sous les cinq dimensions de l’approche centrée sur le patient : la « possibilité de s’exprimer », le « choix », la « coproduction », l’« intégration » et le « respect »(OCDE, 2021[4]).

Dans l’objectif de traduire ce cadre en indicateurs de comparaison entre pays, l’OCDE a lancé l’enquête PaRIS (enquête sur les indicateurs fondés sur les déclarations des patients), une initiative internationale innovante qui s’appuie sur les expériences déclarée par les patients (PROM) et les mesures de l’expérience déclarée par les patients (PREM) et qui cherche à évaluer la façon dont les systèmes de santé répondent aux besoins des patients (OCDE, 2019[73]). Bien que plusieurs instruments d’enquête PROM et PREM aient, par le passé, été élaborés et validés dans le contexte de la recherche clinique et exploités par des administrations nationales, l’objectif de renforcer les capacités dans le champ des mesures centrées sur la personne au sein des 20 pays participants constitue une étape décisive. En vertu de cette évolution, la performance est conditionnée par l’expérience du patient, ce qui promet d’engendrer de nouvelles connaissances sur la pratique des soins, en parallèle des indicateurs macroéconomiques et microéconomiques déjà existants.

Ces dernières années, les systèmes de santé ont également été confrontés à des chocs importants. Alors qu’ils devaient faire face à des vagues rapides et successives d’infections au COVID-19 entre 2020 et 2022, la très forte perturbation des chaînes d’approvisionnement et la réorientation des ressources humaines et financières vers les interventions d’urgence ont, dans de nombreux pays, pesé sur les parcours de soins des personnes atteintes d’affections chroniques. Au cours de cette période, l’OCDE a élaboré un programme de résilience des systèmes de santé, dont les grandes lignes ont été présentées en 2023 dans une publication intitulée Prêts pour la prochaine crise ? Investissements à l’appui de la résilience des systèmes de santé. Après avoir relevé de grandes vulnérabilités au niveau des systèmes de santé des pays membres (manque de préparation, pénurie de personnel ou manque de moyens), l’OCDE a recommandé des mesures d’ampleur visant à promouvoir la santé de la population, le maintien en fonction et le recrutement du personnel, la collecte et l’utilisation des données, la coopération internationale, la résilience des chaînes d’approvisionnement, ainsi que la gouvernance et la confiance (OCDE, 2023[5]). Pour compléter les stratégies d’évaluation des performances, l’OCDE a souligné l’importance de la préparation. Celle-ci passe par le recours à des cadres en vue de prendre des décisions fondées sur des données et par la coordination de l’action pour répondre efficacement aux perturbations des systèmes de santé. Dans ce contexte, en s’appuyant sur les leçons tirées de la pandémie et en envisageant d’autres chocs, le Cadre de l’OCDE sur la résilience face aux chocs a servi de base à l’analyse de l’OCDE de la résilience des systèmes de santé (OCDE, 2023[5]).

Alors que de multiples crises sollicitent de plus en plus l’attention des acteurs des systèmes de santé, plusieurs « mégatendances » font aussi évoluer l’architecture de l’évaluation des performances. Les efforts de l’OCDE et de ses partenaires nationaux et multilatéraux se concentrent sur l’élaboration d’indicateurs concernant les stratégies d’atténuation et d’adaptation. Dans un contexte de changement climatique et de transformation numérique des systèmes de santé, la mise en place de nouvelles structures de gouvernance des données et de coopération, l’amélioration des soins de longue durée afin de faire face au vieillissement de la population et la promotion de soins tenant compte de la dimension de genre revêtent une grande importance afin de réduire les inégalités de genre dans le domaine de la santé.

À cet égard, le dernier cadre d’évaluation de la performance des systèmes de santé de l’OMS, publié en 2022, démontre le rôle croissant des approches à l’échelle de l’ensemble de l’administration et de l’ensemble de la société dans l’évaluation des performances internationales, et met en lumière le lien entre les acteurs intersectoriels des différentes fonctions du système de santé, les objectifs intermédiaires et les objectifs finaux (Papanicolas et al., 2022[12]).

Le modèle Dahlgren-Whitehead, également connu sous le nom de « modèle arc-en-ciel », est un autre cadre largement utilisé dans le domaine de la santé publique (Dahlgren et Whitehead, 2021[11]). Ce cadre se distingue des autres modèles présentés ci-dessus par le fait qu’il ne s’agit pas d’un cadre sur les systèmes de santé, mais sur les déterminants de la santé. Ce modèle offre une vision plus large et nous rappelle que, bien que la santé soit le principal objectif de la plupart des cadres de systèmes de santé, les systèmes de santé dans leur ensemble font partie d’une série d’autres facteurs qui influent sur la santé des personnes.