Repenser l'évaluation de la performance des systèmes de santé

1. Réviser le Cadre d’évaluation des performances des systèmes de santé de l’OCDE

Depuis des décennies, les responsables des politiques de santé s’efforcent de mettre en place des systèmes de santé performants, qui permettent aux populations d’obtenir de bons résultats en matière de santé, de prévenir les maladies et de fournir des soins de haute qualité accessibles à tous, à un coût abordable pour les contribuables et les patients.

Ces questions sont devenues encore plus pressantes aujourd’hui. Les systèmes de santé sont soumis à une pression accrue pour obtenir de bons résultats dans de nouvelles conditions. La crise du COVID-19 a bouleversé les sociétés et les économies. Elle a mis en évidence la nécessité pour les systèmes de santé d’être correctement équipés pour faire face aux chocs majeurs et s’en remettre rapidement. Dans ce contexte, il est devenu essentiel pour les systèmes de santé de développer des moyens d’évaluer leur résilience aux perturbations. Cette notion de résilience des systèmes de santé est essentielle, que le choc soit le fait d’une cause externe, comme un agent pathogène susceptible de provoquer une pandémie, d’autres menaces biologiques, d’une guerre ou de défis plus persistants tels que le vieillissement de la population ou les menaces environnementales.

Les systèmes de santé se sont trop souvent concentrés sur ce qu’ils pouvaient fournir, plutôt que sur les besoins et les préférences des personnes. Les gens réclament des soins davantage centrés sur ce qui compte le plus pour eux, et les systèmes de santé doivent pouvoir mesurer et évaluer leur capacité à répondre aux besoins et aux attentes des patients. Les systèmes de santé doivent également améliorer les résultats et l’expérience des soins, notamment tels qu’ils sont évalués et rapportés par les patients eux-mêmes. En outre, avec le vieillissement des populations, l’évolution des besoins de santé exige une plus grande continuité des soins, l’intégration des services et des données, et des populations compétentes en matière de santé. Il s’agit là d’éléments essentiels pour des systèmes de santé performants et centrés sur la personne.

Le changement climatique est un défi permanent qui accentue la pression sur les systèmes de santé. Il requiert une action immédiate pour répondre de manière adéquate aux besoins sanitaires nouveaux et croissants causés par les vagues de chaleur et d’autres menaces liées au climat. L’impact environnemental et l’empreinte carbone des systèmes de santé eux-mêmes doivent également être réduits. Pourtant, aujourd’hui, nous n’évaluons toujours pas de manière adéquate la capacité des systèmes de santé à répondre à la pression exercée par le réchauffement climatique sur la santé et le bien-être des populations, ni leur capacité à contribuer à la durabilité de l’environnement et à réduire leur empreinte carbone.

La transformation numérique et l’intelligence artificielle offrent de nouvelles opportunités pour repenser la façon dont les systèmes de santé peuvent proposer des soins de grande qualité accessibles à tous. La télémédecine permet de rapprocher les services de la population. L’intelligence artificielle présente un fort potentiel d’amélioration des soins cliniques, de la recherche et de la gouvernance des systèmes. Ces technologies pourraient améliorer les performances des systèmes de santé, mais il faut pour cela relever les défis éthiques qui y sont liés – et les systèmes de santé doivent être en mesure d’évaluer leur impact de manière plus efficace.

Enfin, la nécessité pour les systèmes de santé de fournir des soins de qualité et sûrs dans un contexte de pression croissante sur les budgets signifie qu’il leur est de plus en plus demandé de fournir, de récompenser et de mesurer la valeur plutôt que le simple volume de soins. Les efforts d’optimisation des ressources doivent s’accompagner d’une meilleure capacité à évaluer les effets sur différents groupes de population, indépendamment de l’âge, du revenu ou du genre, en accordant une attention particulière aux plus vulnérables.

Cette évolution du contexte d’action requiert une nouvelle vision de l’évaluation des performances des systèmes de santé, qui intègre de nouvelles dimensions de la performance telles que la résilience, l’approche centrée sur la personne et la durabilité environnementale.

L’évaluation des performances des systèmes de santé est devenue un élément crucial pour s’assurer que les systèmes de santé proposent des soins de qualité et répondent aux besoins des individus. En évaluant les systèmes de santé de manière cohérente et systématique, cette évaluation constitue un élément précieux pour aider les responsables publics à identifier les domaines qui nécessitent une amélioration, à favoriser une meilleure affectation des ressources, et à évaluer la réalisation des principaux objectifs de l’action publique.

Au cours des trois dernières décennies, l’évaluation des performances des systèmes de santé a constitué un élément clé des efforts de l’OCDE pour favoriser une qualité élevée des soins dans un contexte d’augmentation des dépenses et d’évolution des tendances démographiques. Les mesures de la performance des systèmes de santé ont évolué au fur et à mesure de l’apparition de nouvelles données sur les politiques et les expériences du secteur de la santé, depuis la première publication par l’OCDE d’examens comparatifs des réformes des systèmes de santé en 1992 (voir à l’Annexe A une description plus détaillée de l’histoire de l’évaluation des performances des systèmes de santé). Le nouveau Cadre élaboré par le Secrétariat reflète l’évolution du paysage actuel des systèmes de santé et conjugue plusieurs composantes d’autres cadres actuellement utilisés.

1.1. Cadres récents de l’OCDE sur la santé

Les cadres conceptuels offrent un moyen structuré pour organiser et comprendre des idées ou des relations complexes en matière de politiques publiques. Leur objectif est d’aider les responsables et analystes des politiques, les professionnels et les autres parties prenantes à appréhender un sujet ou un domaine politique particulier. Ils ont des applications pratiques diverses, et peuvent notamment contribuer à l’élaboration d’indicateurs, à l’analyse des politiques plusieurs mesures pertinentes, et à poser les bases de la recherche. Ils facilitent en outre l’intégration des connaissances en classant les informations provenant de différentes sources, ce qui permet d’acquérir une compréhension globale d’un sujet.

Ces cadres permettent une analyse comparative internationale et une évaluation des politiques à l’aide d’ensembles d’indicateurs et d’outils visuels approuvés. Ils favorisent également l’efficacité de la communication, de la collaboration et de l’échange de connaissances en fournissant un langage commun et une compréhension partagée. En outre, ils contribuent à la prise de décision en proposant une approche d’évaluation systématique qui permet d’estimer les impacts potentiels et d’orienter les décisions en connaissance de cause.

Bien que les pays possèdent leurs propres cadres nationaux, il est essentiel de disposer de statistiques sur les systèmes de santé et d’analyses comparables au niveau international entre les pays de l’OCDE pour effectuer des analyses comparatives et faciliter l’apprentissage au niveau international.

Depuis des décennies, l’OCDE aide les pays à identifier les principales caractéristiques des systèmes de santé performants et à évaluer les performances des systèmes de santé sur la base d’indicateurs de santé comparables au niveau international (voir l’Annexe A). Ces travaux ont contribué à l'élaboration de cadres conceptuels sur les performances des systèmes de santé développés par l'OCDE au fil du temps, et ont été guidés par ceux-ci (Hurst et Jee-Hughes, 2001[1] ; Kelley et Hurst, 2006[2] ; Carinci et al., 2015[3]) ainsi que par des travaux plus récents et plus ciblés qui mettent l'accent sur deux aspects particuliers : l'approche centrée sur la personne (OCDE, 2021[4]) et la résilience (OCDE, 2023[5]).

1.1.1. Cadre d’évaluation des performances des systèmes de santé de l’OCDE 2015

Bien que la Cadre de 2015 (Graphique 1.1) se concentre sur la dimension de la qualité (surlignée en jaune), il reconnaît d’autres éléments tels que l’accès, le financement et les intrants du système de santé, et a d’ailleurs été utilisé comme cadre conceptuel pour étayer des travaux analytiques et des indicateurs plus généraux de l’OCDE.

L’origine du Cadre remonte à l’année 2000 (Hurst et Jee-Hughes, 2001[1]), et il a ensuite été développé plus tard dans le cadre des activités du Groupe d’experts de l’OCDE sur les indicateurs de qualité des soins de santé (prédécesseur de l’actuel Groupe de travail sur la qualité et les résultats des soins de santé) entre 2004 et 2006 (Arah et al., 2006[6] ; Kelley et Hurst, 2006[2]) (voir plus de détails à l’Annexe A). Depuis son adoption, ce Cadre a servi de base pour élaborer des indicateurs permettant de comparer les performances des systèmes de santé entre les pays de l’OCDE, et pour évaluer les lacunes dans les ensembles d’indicateurs.

Graphique 1.1. Cadre d’évaluation des performances des systèmes de santé de l’OCDE 2015

Source : d’après Carinci et al. (2015[3]), Towards actionable international comparisons of health system performance: Expert revision of the OECD framework and quality indicators, http://dx.doi.org/10.1093/intqhc/mzv004.

1.1.2. Cadre pour des systèmes de santé centrés sur la personne

Le cadre pour des systèmes de santé centrés sur la personne (PCHS) constituait une réponse à la Réunion des ministres de la Santé de l’OCDE de 2017. À l’époque, les ministres de l’OCDE avaient convenu que les systèmes de santé devaient optimiser leur efficacité et leur efficience, assurer la continuité des soins entre les services et les prestataires, et apporter des améliorations adaptées aux personnes et à l’évolution de leurs besoins en matière de soins. Ils se sont accordés sur la nécessité de doter les professionnels de la santé des compétences adéquates, et d’adapter les modèles de formation et de travail afin de fournir des soins qui optimisent les résultats pour les patients. Les ministres ont également demandé à l’OCDE de mettre au point l’enquête sur les indicateurs fondés sur les déclarations des patients (PaRIS) afin de fournir des indicateurs comparables entre pays sur la façon dont les patients ont vécu les soins médicaux et les résultats qu’ils en ont obtenus. Ils ont également chargé l’OCDE de mettre en place un cadre et un outil d’évaluation afin de les aider à identifier les actions appropriées pour adapter leur système à des soins centrés sur la personne.

L’élaboration du Cadre PCHS s’est appuyée sur le Cadre de 2015 lui-même, en se concentrant sur les caractéristiques pertinentes pour une approche centrée sur la personne. Elle s’est également fondée sur les multiples efforts déployés par d’autres organisations pour identifier et classer les principaux éléments d’une approche centrée sur la personne (Nolte, Merkur et Anell, 2020[7] ; Organisation mondiale de la santé, Bureau régional de l'Europe, 2016[8]) .

Le Cadre PCHS de l’OCDE, achevé en 2021, couvre cinq dimensions pour l’évaluation de l’approche centrée sur la personne au sein des systèmes de santé : voix, choix, coproduction, intégration et respect (OCDE, 2021[4]). Ce Cadre aide à analyser méthodiquement l’approche centrée sur la personne des systèmes de santé en fonction de ces dimensions. Pour aider les pays à évaluer leurs progrès en matière de soins centrés sur la personne et à déterminer si certaines dimensions ou certains domaines d’action devraient bénéficier d’une attention particulière, une fiche d’évaluation a été élaborée, qui identifie des points de référence pour les cinq dimensions du Cadre de l’OCDE pour les systèmes de santé centrés sur la personne.

Les indicateurs inclus dans la fiche d’évaluation s’appuient sur une variété de sources de données, notamment les Statistiques de l’OCDE sur la santé, les Enquêtes européennes sur la qualité de vie et les Enquêtes internationales sur les politiques de santé du Fonds du Commonwealth. La collecte complète des données de l’enquête PaRIS auprès de personnes souffrant de maladies chroniques, qui comprend 20 pays et est en cours en 2023, améliorera considérablement la disponibilité des indicateurs concernant l’approche centrée sur la personne pour les pays participants, ce qui permettra de publier une nouvelle édition plus complète de la fiche d’évaluation PCHS.

1.1.3. Le cadre sur la résilience face aux chocs

La résilience est entendue comme la capacité des systèmes à anticiper et absorber les chocs majeurs, comme celui du COVID-19, ainsi qu’à s’y adapter et à s’en remettre (OCDE, 2020[9]). La pandémie de COVID-19 a révélé des faiblesses dans les systèmes de santé et dans la manière dont ils réagissent aux chocs, soulignant la nécessité d’améliorer leur résilience.

Plutôt que de s’appuyer uniquement sur la planification, l’évitement et l’absorption des chocs, une approche de résilience reconnaît que certains chocs seront d’une taille et d’une ampleur telles qu’ils perturberont l’ensemble du système de santé. Dans ce scénario, il est important que le système de santé soit capable de se rétablir et de s’adapter pour l’avenir. Dans ce contexte, en s’appuyant sur les leçons tirées de la pandémie et en envisageant d’autres chocs, le Cadre de l’OCDE sur la résilience face aux chocs a servi de base à l’analyse de la résilience des systèmes de santé par l’OCDE (OCDE, 2023[5]).

Selon le Cadre, le cycle de perturbation comprend quatre étapes :

• Préparer : inclut les mesures prises par le système de santé et les institutions connexes pour planifier et préparer les fonctions et caractéristiques essentielles afin d’éviter et d’atténuer un ensemble de chocs potentiels.

• Absorber : comprend la capacité du système de santé à maintenir ses fonctions essentielles et à absorber les conséquences d’un choc aigu ou d’un stress prolongé sans s’effondrer. Cela implique de limiter l’ampleur de la perturbation et de réduire ses effets sur la morbidité et la mortalité.

• Se rétablir : implique que le système de santé tente de rétablir les fonctions perdues aussi rapidement et efficacement que possible. Le rétablissement fait aussi référence au temps et aux ressources nécessaires pour que le système revienne à un fonctionnement normal après un choc.

• S’adapter : concerne la capacité du système de santé à « apprendre » et à améliorer sa capacité à absorber les chocs puis à se rétablir, en s’appuyant sur l’expérience passée, afin de réduire les effets des menaces comparables à l’avenir. Cette étape étaye la planification et la préparation des prochains cycles.

Ces étapes sont présentées dans l’ordre, mais dans la pratique, elles sont dynamiques et intégrées. Le contexte de la pandémie de COVID-19 en présente une illustration. Par exemple, une nouvelle variante du SARS-CoV-2 qui échappe à la protection immunitaire conférée par la vaccination pourrait entraîner un recul du stade du rétablissement à celui de l’absorption. En outre, les décisions prises à un stade du cycle de perturbation peuvent avoir un impact sur les stades suivants – par exemple, l’arrêt des interventions chirurgicales électives pendant la phase d’absorption de la pandémie peut avoir une incidence sur la phase de rétablissement.

1.2. Vers un cadre intégré et actualisé d’évaluation des performances des systèmes de santé de l’OCDE

1.2.1. Nécessité d’adapter le Cadre au monde actuel

Le Cadre d’évaluation des performances des systèmes de santé de l’OCDE a été mis à jour pour la dernière fois en 2015, en mettant l’accent sur la qualité et les résultats (Carinci et al., 2015[3]). Depuis lors, les systèmes de santé se doivent d’être davantage centrés sur les besoins et les attentes des personnes, alors que de nombreux événements perturbateurs se sont produits, dont la plus grande urgence sanitaire du siècle, et que des défis persistants pèsent sur les systèmes de santé au quotidien. Ces évolutions ont favorisé un changement majeur dans le contexte général de la politique de santé, et les attentes quant à ce qu’un cadre d’évaluation des performances des systèmes de santé devrait mesurer ont considérablement évolué.

Le monde change, et l’approche de l’évaluation des performances des systèmes de santé doit elle aussi évoluer. La pandémie de COVID-19 a révélé que les systèmes de santé n’étaient pas assez préparés, et n’étaient donc pas aussi résilients qu’ils auraient dû l’être ou qu’on le pensait. Alors que l’héritage de ces crises continue de se faire ressentir, un ensemble interdépendant de crises durables et émergentes – coût de la vie, changement climatique et guerre – plaide pour une action urgente afin de s’assurer que les systèmes de santé soient plus résilients face aux chocs futurs. Par ailleurs, des tendances lourdes telles que le vieillissement des populations et la généralisation de la transformation numérique sont susceptibles d’avoir un impact significatif sur la santé et les services de santé dans les années à venir.

Ces bouleversements représentent non seulement un immense défi, mais aussi une occasion de progresser collectivement vers la mise en place de systèmes de santé plus écologiques, plus durables et plus résilients, qui produisent des bénéfices pour les populations, les sociétés et les économies. Le cadre conceptuel qui étaye l’évaluation des performances des systèmes de santé et les travaux de l’OCDE dans ce domaine devrait refléter les défis auxquels les systèmes de santé sont confrontés aujourd’hui ou ceux auxquels on peut s’attendre à l’avenir.

1.2.2. Utilisation d’un nouveau Cadre d’évaluation des performances des systèmes de santé

Un cadre adapté permet de renforcer la compréhension collective des grands objectifs de l’action publique concernant les systèmes de santé, de définir la portée des travaux de l’OCDE dans ce domaine et de s’accorder sur une terminologie et un langage communs. Son objectif n’est pas de remplacer les cadres nationaux d’évaluation des performances des systèmes de santé, mais de permettre l’analyse comparative et l’apprentissage mutuel.

Le nouveau Cadre d’évaluation des performances des systèmes de santé de l’OCDE contribue également à l’élaboration d’indicateurs, à l’intégration des connaissances, à l’analyse comparative et à l’évaluation, à la collaboration internationale et à la prise de décision. Il présente une vision commune des principaux éléments des systèmes de santé qui méritent l’attention des pouvoirs publics, et répondra aux besoins des différents axes de travail de l’OCDE dans le domaine de la santé. L’Encadré 1.1 présente les principales applications pratiques du cadre.

Encadré 1.1. Utilisations pratiques du Cadre d’évaluation des performances des systèmes de santé de l’OCDE

• Constituer une base pour l’élaboration d’indicateurs, la collecte de données et l’analyse des politiques ;

• Contribuer à l’intégration des connaissances en organisant et en intégrant des connaissances provenant de différentes sources et de différents volets de travail ;

• Faciliter l’évaluation comparative et l’apprentissage au niveau international grâce à des séries d’indicateurs, de tableaux de bord et de visualisations de données approuvés ;

• Faciliter la collaboration internationale en proposant un langage commun, des définitions et une compréhension partagées entre les fonctionnaires nationaux, les responsables publics, les parties prenantes et les organisations ;

• Contribuer à orienter les décideurs vers des décisions éclairées et bien fondées en fournissant une base pour l’évaluation des performances des systèmes de santé ;

• Stimuler des analyses innovantes telles que les tests de résistance des systèmes de santé et l’évaluation de l’impact des systèmes de santé sur l’environnement.