Alors que les dispositifs de financement achètent des soins de santé pour le compte des particuliers et de la population (voir l’indicateur « Dépenses de santé par dispositif de financement »), les revenus nécessaires au financement de ces dépenses peuvent provenir de plusieurs sources différentes (recettes publiques, cotisations sociales, primes d’assurance, etc.). L’analyse des flux financiers qui circulent de ces sources jusqu’aux dispositifs de financement permet de mieux comprendre les mécanismes fondamentaux du financement des services de santé et la charge globale qui pèse sur les différents secteurs de l’économie.
La grande majorité du financement des régimes publics provient des recettes publiques générales (p. ex., la fiscalité et les prélèvements), lesquelles sont ensuite affectées par le biais de processus budgétaires et d’allocation. L’État contribue aussi parfois à l’assurance maladie sociale, par exemple, en prenant à sa charge les cotisations de catégories de population particulières ou en allouant une part du budget général aux caisses d’assurance. Les particuliers achètent une assurance maladie privée grâce au versement de primes régulières. Cependant, une partie de cette prime est souvent à la charge de l’employeur ; elle peut être également subventionnée par l’État. Les particuliers financent aussi leurs soins directement, intégralement ou à titre participatif avec un système de financement tiers, à partir des revenus des ménages. D’autres dispositifs de financement de la santé (p. ex., les dispositifs à but non lucratif ou d’entreprise) peuvent recevoir des dons ou générer des revenus supplémentaires à partir d’investissements ou autres opérations commerciales. Enfin, bien que limités dans la plupart des pays de l’OCDE, les fonds peuvent provenir de sources non résidentielles par le biais d’accords bilatéraux entre États étrangers ou partenaires de développement.
Le financement public global peut être défini comme la somme des transferts publics et de toutes les cotisations sociales. Les sources privées comprennent, quant à elles, les primes d’assurance facultative et obligatoire, ainsi que tous les financements directs en provenance des ménages ou des entreprises. En 2019, les sources publiques ont financé environ 71 % des dépenses de santé en moyenne dans les pays de l’OCDE (Graphique 7.12). Dans les pays où les programmes de financement publics constituent le principal mécanisme de financement (p. ex., la Norvège, la Suède et le Danemark), les sources publiques ont financé plus de 80 % des dépenses de santé. Dans les autres pays, il se peut que les États ne procèdent pas à un paiement direct de la majorité des services de santé, mais ils effectuent des transferts et fournissent des subventions (Mueller et Morgan, 2017[5]). En Allemagne, par exemple, seulement 7 % environ des dépenses de santé proviennent directement des régimes publics, mais les transferts de l’État aux organismes publics et aux caisses d’assurance sociale ainsi que les cotisations d’assurance sociale à la charge des salariés et des employeurs signifient qu’une grande partie des dépenses sont encore considérées comme financées par l’État (78 % du total).
L’État est chargé du financement de tout un éventail de services publics, comme la santé, mais aussi l’éducation, la défense et le logement, entre autres secteurs. Le niveau de financement de la santé dépend de plusieurs facteurs : le type de système de santé en place, la composition démographique de la population et la politique nationale. Les priorités budgétaires ne sont pas non plus identiques d’une année à l’autre, en fonction des décisions politiques et des effets économiques. Le financement public des dépenses de santé (transferts publics et cotisations d’assurance sociale) représentait en moyenne 15 % du total des dépenses publiques dans les pays de l’OCDE en 2019 (Graphique 7.13). Environ 20 % ou plus des dépenses publiques étaient liées aux dépenses de santé au Costa Rica, au Japon, aux États-Unis, en Irlande et en Allemagne. À l’autre extrémité de l’échelle, le Mexique, la Grèce, la Hongrie et la Turquie ont consacré environ 10 % de leurs dépenses publiques aux soins de santé. Tous les pays de l’OCDE ont élargi et révisé leurs dotations budgétaires en 2020 dans le cadre des mesures gouvernementales de lutte contre les effets du COVID‑19. Si les ressources publiques allouées à la santé ont augmenté, l’ampleur de ces augmentations a été généralement inférieure aux subventions accordées aux entreprises qui ont souffert de la stagnation économique.
De nombreux pays ont un système d’assurance maladie obligatoire – soit une assurance maladie sociale, soit une couverture privée – mais la composition des revenus de ce type de régimes est très variable (Graphique 7.14). L’importance des transferts publics en tant que source de recettes peut varier considérablement. En moyenne, les trois quarts environ du financement proviennent de cotisations sociales (ou primes) réparties essentiellement entre les salariés et leurs employeurs, mais un quart environ provient encore de transferts publics, soit pour le compte de certaines catégories de population (p. ex. les catégories à faible revenu et les chômeurs) ou à titre de contribution générale. En Hongrie, les transferts publics ont financé 64 % des dépenses de santé de l’assurance maladie sociale. En Pologne, en Slovénie et au Costa Rica, cette proportion était inférieure à 5 % : les cotisations d’assurance sociale constituaient la principale source de financement.
